脑卒中是一种起病急，病死和病残率高的疾病。脑卒中的致残性不仅体现在对患者感觉运动功能的影响，也会导致慢性疼痛综合征。慢性疼痛综合征在脑卒中后很常见，约半数患者可出现疼痛，其中多达70%的患者会每天疼痛。
这些卒中后疼痛（PSP）患者的认知功能下降，生活质量下降，同时疲劳和抑郁也表现得很明显。所以卒中后的各种非运动并发症常与卒中后抑郁（PSD）共同发生，而PSD是卒中后自杀的预测因子。
对此，在第十二届中国医师协会神经内科医师大会上，苏州大学附属第一医院神经科主任医师、副教授赵红如对PSP的管理作出报告分享。
赵红如副教授以一则PSP患者的临床病例为开端，详细而贴切地讲述了及时对PSP患者采取合理诊疗的重要性。
病例
2018年3月15日：
患者，男，52岁，因“突发右侧肢体无力伴麻木2小时余”入院就诊。
患者上午8时许情绪激动后突发头胀痛，右侧肢体无力伴麻木，尚能行走，未予重视。两小时后感觉症状加重，由同事送来我院急诊。测血压180/105mmHg。头颅CT：左侧丘脑出血。随后收入病房。
既往史：有“高血压”史5年，未正规服药。
入院查体：血压180/100mmHg ；神志清楚，颅神经（－）；颈软;右侧肢体肌力4级，肌张力正常；双侧腱反射（＋＋）；右侧病理征（＋－），右侧偏身感觉减退。
辅助检查：头颅CT：左侧丘脑出血
治疗经过：患者入院后给予绝对卧床、积极控制血压及营养神经等治疗，症状缓解。
2018年3月22日：
患者出院，留有右侧肢体麻木。
2018年4月23日：
患者前来复诊，诉右侧肢体麻木明显，伴右侧偏身疼痛，性质有时胀痛，有时针刺感，有时难以描述。视觉模拟评分(VAS )5—6分，夜间辗转反侧，严重影响睡眠质量。9条目患者健康问卷（PHQ—9）13分，广泛性焦虑障碍量表（GAD—7）13分。
复查头颅MRI ：左侧丘脑软化灶。
诊断：1、丘脑出血恢复期；2、高血压3级，极高危；3、卒中后中枢痛；4、抑郁焦虑状态。
治疗经过：1、普瑞巴林 75 mg bid×3d；150 mg bid。2、度洛西汀 60mg qd。
2018年5月8日：
患者自诉右侧肢体麻木缓解60%，睡眠明显改善，继续维持原方案。
规范治疗8周后，症状缓解80％；治疗2个月后缓慢减量；治疗3个月后停用。目前患者右侧肢体轻微麻木，有时隐痛，但不影响工作生活。
由此病例可以看出，针对PSP及时合理有效的治疗能使得患者预后变好、生活质量提高，达到一个身心更趋健康的状态。
PSP是多机制疾病，包括中枢和外周机制以及心理因素，目前很多治疗手段也是针对它的病理机制而实施（图1）。
图1 卒中后疼痛的心理性、中枢性、周围性及自主神经性因素，以及相关的针对性治疗策略。
CBT =认知行为疗法; OT =职业疗法; PT =物理疗法。
PSP的主要分类包括：卒中后肩痛、痛性痉挛、卒中后中枢痛（CPSP）、卒中后头痛、复杂的区域疼痛综合征（CRPS）五种类型。
▋ 卒中后肩痛
肩痛是卒中后常见的疼痛综合征。疼痛发作通常在卒中后3周内。肌肉骨骼肩关节疼痛可分为两种主要类型：肩关节半脱位（下盂肱关节移位）和挛缩。据报道，偏瘫肩痛可见于16％-72％的卒中患者。
肩痛的发生可能为多因素，可能涉及盂肱关节半脱位、撞击、肩袖撕裂、二头肌腱炎和CRPS。
卒中后肩痛的最常见体征是肱二头肌肌腱压痛、冈上肌压痛和Neer征阳性。预防是治疗卒中后肩痛的关键。
常用治疗有：
药物治疗：镇痛药和非甾体类抗炎药。
肌张力高导致疼痛，可考虑抗痉挛药。
经皮神经肌肉电刺激（TENS）、功能性电刺激（FES）可改善疼痛、运动范围和手臂功能。
注射肉毒杆菌毒素与肩痛的改善有关。
相关手术治疗。
▋ 卒中后中枢痛（CPSP）
CPSP是卒中后常见的疼痛综合征，占1/3以上的卒中后疼痛。常在卒中后3至6个月内出现，也可能在1个月内出现。症状呈渐进性，常伴感觉障碍的恢复而出现。该类型疼痛常较严重，无疼痛期不超过几小时。
CPSP的临床表现：
自发性疼痛（持续性、间断性）
诱发疼痛（痛觉共鸣、痛觉超敏）
感觉异常和感觉迟钝
常发生于卒中后1-6个月且病程长
不同病人之间表现差异大
疼痛评分主要为3-6分，分布范围可大可小
与CPSP相关的梗死部位：
1. 丘脑病变
2. 延髓外侧综合征
3. 大脑半球病变
4. 累及顶叶的皮质卒中
5. 影响右半球的丘脑和非丘脑卒中
CPSP治疗存在困难，但目前研究显示一些药物有效，包括三环类抗抑郁药、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂和抗癫痫药（包括拉莫三嗪、加巴喷丁和普瑞巴林）。静脉注射利多卡因和氯胺酮也可用于缓解症状。但目前尚无预防性药物可使用。
▋ 卒中后头痛
据估计，约10％的卒中后患者会出现慢性头痛。卒中发作时的头痛可预示卒中后6个月的头痛。既往血管性头痛史的患者更容易在卒中时或卒中后出现头痛。一般来说，卒中后头痛的特征是紧张性头痛，不会因运动而恶化。
脑卒中后头痛的病理生理学尚不清楚，目前认为主要的潜在机制是三叉神经血管系统受刺激。致病因素包括脑损伤、血管损伤或改变，随后的炎症或疼痛途径的破坏和/或神经再支配，甚至药物治疗（如，双嘧达莫通常与头痛有关）。
▋ 复杂的区域疼痛综合征（CRPS）
CRPS包括疼痛、水肿、血管舒缩改变和肢体骨质疏松症，也称为反射性交感神经营养不良、灼痛或祖德克氏萎缩（Sudeck's atrophy），或者肩手综合征。卒中后CRPS发生率估计在2％-49％之间。
该综合征有两种类型：
I型：不局限于单一的外周神经分布区；
II型：常发生在手或足部某一主要的外周神经部分损伤后。
大多数卒中患者被归类为I型CRPS。
盂肱关节的生物力学受损与卒中后CRPS的发生有关。据推测，受累肩部的创伤与CRPS的发生有关。交感神经系统的活动过度和周围神经系统的病变可能是其发病机制。
目前对于卒中后CRPS没有明确的治疗方法。治疗目标是减轻疼痛、维持关节活动以及恢复功能。
针对交感神经介导的作用：星状神经节阻滞
针对疼痛的药物治疗：美金刚、加巴喷丁、普瑞巴林、卡马西平和SNRIs、双磷酸盐
针对抑郁和焦虑的治疗：SSRIs、SNRIs、坦度螺酮等
小结
赵红如主任医师表示：疼痛是卒中患者的常见现象。尽管卒中后疼痛的鉴定往往具有挑战性，但仔细询问、使用评定量表和体格检查可以改善PSP的识别和有效治疗，从而改善患者的舒适度、情绪和生活质量。
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#卒中后#
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卒中虽然是临床上常见病，溶栓，取栓等血管内治疗也很成熟，但是仍然有很多未知问题有待认知！
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