| 请说明最近一周内患者有无以下的行为表现，每题有四个备择答案，根据自己的实际情况，选择最符合您实际情况的选项 |
| 1.患者是否因失眠而改变睡眠方式？ |
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| 2.患者是否出现过一阵阵哭泣？ |
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| 3.患者晚上是否烦躁不安、无法休息 |
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| 4.患者是否会主动要做些事情？如看电视，聊天等。 |
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| 5.当你和患者说话时，他/她是否会避开你的目光 |
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| 6.患者是否会突然大哭不止？ |
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| 7.当你和患者说话时，他/她是否会微笑？ |
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| 8.患者是否有疼痛的表示？ |
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| 9.患者是否拒绝进食？ |
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| 10.患者是否容易生气？ |
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| 11.患者是否拒绝与人交往？ |
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| 12.当患者听到笑话是否会发笑？ |
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| 13.患者是否显得烦躁和坐立不安？ |
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| 14.患者是否有呆坐不动？ |
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| 15.患者做事时注意力是否集中？ |
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| 16.患者是否尽量注意自己的仪表？ |
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| 17.患者是否喜欢社交活动或外出活动？ |
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| 18.患者白天是否会找些事情做？ |
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| 19.患者是否服用安眠药？ |
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| 20.患者是否对发生在周围的事情感兴趣？ |
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| 21.当你走近患者时，他/她是否会看着你？ |
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| 得分： |
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| 分级： |
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