肺癌筛查+戒烟,能减少一半以上肺癌死亡率!

2020-03-25 MedSci MedSci原创

早在2013年,美国预防服务工作组就建议:

早在2013年,美国预防服务工作组就建议:年龄在55至80岁、有30年吸烟史、目前吸烟或戒烟时间不足15年的成人,应每年做一次低剂量螺旋CT以筛查肺癌

由于约有50%符合筛查条件的人目前仍在吸烟,有关专家推荐在做肺癌筛查的同时进行戒烟干预

中国《肺癌筛查与管理中国专家共识》中这样推荐:

 建议将我国肺癌高危人群定义为年龄≥40岁且具有以下任一危险因素者

(1)吸烟≥400年支(或20包年),或曾经吸烟≥400年支(或20包年),戒烟时间<15年;

(2)有环境或高危职业暴露史(如石棉、铍、铀、氡等接触者);

(3)合并COPD、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者;

(4)既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者,尤其一级亲属家族史。

此外,还需考虑被动吸烟、烹饪油烟以及空气污染等因素。

如何筛查?

1. 影像学

(1)常规影像

X线胸片简便、易行和放射损伤少,常被用于术后复查,虽然能够提高肺癌的检出率,但很难发现直径<5~6 mm的病变,且存在死角。不建议用于肺癌的筛查。

(2)胸部CT

与X线胸片相比,胸部CT可提供更多关于肺结节的内部结构及边缘特征等信息,因此可克服胸片的不足,低剂量CT(LDCT)还可减少肺放射性损伤,更有利于筛查。建议条件允许的情况下尽可能使用16 层或以上多层螺旋CT进行肺癌筛查

进行LDCT筛查时,为避免过度诊断,筛查后可采用常规CT 或高分辨率CT 等方法进行鉴别诊断。LDCT筛查可作为高危人群肺癌筛查可靠的基础检查手段。虽然其精准性和特异性尚需提高,但使用胸部薄层CT的DICOM格式联合人工智能深度挖掘分析可辅助明确肺结节位置、形状、边缘、密度和血管生成等信息,协助鉴别诊断和指导临床治疗,进一步提高筛查的精准度。

(3)功能显像

PET-CT检查在肺癌的诊断、分期、治疗评价中均有较高的敏感性和特异性。PET-CT在中央型肺癌的早期诊断中亦有一定作用。

由于具有PET-CT设备的医疗单位较少,加之价格昂贵,可能会影响患者参与性,因此不建议作为常规肺癌初筛手段仅在胸部CT结果异常及有特殊要求的患者中应用

①对于胸部LDCT提示直径≤8 mm的纯毛玻璃结节,一般不推荐应用;

②对于直径>8 mm的实性肺结节,推荐PET-CT扫描区分良恶性;

③对于直径>8 mm的不能定性的半实性肺结节,建议除常规扫描外,加做延迟扫描以帮助提高阳性率。

弥散加权磁共振成像(DW-MRI)在肺癌筛查中也具有一定优势。

有研究表明,DW-MRI 对于6~7mm的肺结节的筛查敏感性和特异性分别为95.2%和99.6%,而8~14 mm的肺结节的敏感性和特异性可达100%和99.6%,提示DW-MRI可用作肺癌筛查的替代检查手段。越来越多的证据表明,对于肺结节直径>5 mm实性结节且难以接受放射性检查的患者,DW-MRI可作为LDCT或PET/CT的替代检查手段。

2.肿瘤标记物

假阳性结节的大量检出是LDCT筛查亟需解决的重要问题,需要其他筛查手段加以补充。建议根据图1所列的技术流程,优化防治策略和及时干预,以达到事半功倍的效果。

注:ctDNA为循环肿瘤DNA;cfDNA为循环游离DNA;CTC为循环肿瘤细胞;AI 为人工智能

图1 肺癌发生发展及预测诊断示意图

 

(1)常规肿瘤标记物

目前常用的标记物主要为:

①胃泌素释放肽前体,可作为小细胞肺癌诊断和鉴别诊断的首选标记物;

②神经元特异性烯醇化酶,用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测;

③癌胚抗原,主要用于判断肺腺癌复发、预后以及肺癌治疗过程中的疗效观察;

④细胞角蛋白19片段,对肺鳞癌诊断有参考意义;

⑤鳞状细胞癌抗原,对肺鳞癌疗效监测和预后判断有一定价值。

(2)新型标记物

①肿瘤相关抗原自身抗体

通过目前通用的免疫学技术,在临床症状出现前5年即可检测到自身抗体。MAGE A1、SOX2、p53、GAGE 7、PGP9.5、CAGE、GBU4-5指标在Ⅰ期和Ⅱ期肺癌患者中具有很高的敏感性(62% 和59%)。是我国首个批准的肺小结节血液辅助检测指标

肿瘤免疫应答信号反映的肿瘤生物活性侵袭或惰性趋势,对于临床联合影像学评估肺小结节与发现早期肺癌有重要信息提示价值。自身抗体谱检测可能是一项有价值的早期肺癌筛查技术,但仍需进一步的中国人群最有效的组合及验证。

②循环肿瘤细胞(CTC)

CTC是指从恶性肿瘤原发部位脱落,通过血管或淋巴系统进入血液循环的细胞,它能够反映肿瘤组织的情况。已有研究证实,CTC与肺癌分期有关,且可能预测患者靶向治疗的疗效

我国一项多中心大规模临床试验结果表明,通过叶酸受体靶向PCR 的CTC检测技术,肺癌检测的灵敏度和特异性分别为80.2% 和88 .2%,其中Ⅰ期非小细胞肺癌患者的诊断灵敏度达到67.2%。该技术是目前国内唯一、也是首个经国家食品药品监督管理总局批准应用于临床肺癌CTC检测的试剂盒。此外,CTC检测联合影像学检查可以大大提高肺结节诊断的特异性。但仍需要大样本多中心和更具说服力的研究。

③ctDNA及其他血液组分

目前NCCN 指南已批准,可通过ctDNA检测EGFR等基因突变指导非小细胞肺癌临床用药。但广泛推广这一技术进行基因突变检测仍需更多的有效性证据。

④基于表观遗传学检测

具有简便、易行、灵敏度高、特异性高、易掌握和精准性好等优点,且具有预测性,可指导个体化预防,可用于预测肺癌风险。

3. 支气管镜筛查

影像等非创伤性技术很难回答如何对长期大量吸烟、易患中央型鳞癌的高危人群进行筛查等问题,特别是对于影像学阴性但反复血痰的患者;也难以及时诊断痰脱落细胞阳性的早期中央型肺癌。

(1)自荧光支气管镜(AFB)

AFB检查技术具备灵敏度高、特异性好、有预测性及可个体化操作等优点,对于早期中央型肺癌,特别是CT难以显示的支气管腔内小病灶优势明显。因为常规白光支气管镜(WLB)难以发现一些黏膜和黏膜下早期病变。对于痰液发现恶性细胞而WLB检查未看到病变的患者,需要AFB检查

对长期大量吸烟的中央型鳞癌高危人群,特别是影像学检查阴性但反复血痰的患者,AFB检查具有重要意义

(2)荧光共聚焦显微镜(FCFM)

FCFM 是近年成功研发的技术,可与AFB结合用于肺癌早期诊断。在癌前病变中存在基底膜网状板纤维结构的变化,可使用FCFM联合支气管镜早期发现支气管壁内的肿瘤。需要操作者有一定的气管镜使用经验,也需要有经济实力购置。基于以上原因,不作为常规推荐,有条件的中心可酌情开展。

4. 痰液筛查

痰液细胞学检查是肺癌诊断中较为便捷、经济的方法,且因患者易接受、特异性较高等优势而广泛应用于肺癌的筛查。

除了传统的直接涂片法,新的检查方法还包括液基薄层细胞学制片技术痰沉渣琼脂石蜡双包埋切片。液基薄层细胞学检测技术对肺癌诊断及分型的准确率均高于直接涂片法。痰沉渣琼脂石蜡双包埋切片也是痰液检查的重要方法之一,能够进一步行免疫细胞化学染色,以明确HE染色不能分型的病例,还可以进行反复、间断切片,以便清楚地观察到各种转移性肺癌的细胞。

痰液检查仍存在一定的局限性,因此只能对肺癌诊断起提示作用,而不能作为主要筛查手段。

建议将痰液检查与其他方法联合使用,可提高阳性诊断率。

5. 推荐筛查技术:

(1)LDCT

LDCT可作为高危人群肺癌筛查的可靠检查手段。推荐筛查周期每年1次。

(2)肿瘤标记物

常用的标记物胃泌素释放肽前体、神经元特异性烯醇化酶、癌胚抗原、细胞角蛋白19片段对肺癌诊断有参考价值,但阴性不能排除肺癌

(3)支气管镜

微创检查手术不作为常规筛查手段但对于痰脱落细胞阳性者及影像学未见异常又高度怀疑肺癌者,临床医师需要根据患者要求酌情选择支气管镜下活检作为辅助筛查方法

(4)痰液细胞学检查

痰液细胞学检查是一种特异性很高而敏感性较弱的手段,不作为常规肺癌筛查手段可作为肺癌常规筛查的补充

筛查管理

初步筛查,可参考流程图2进行初始筛查。对高危因素人群,特别是无症状者也要严格遵照医嘱定期复查。

研究团队使用已建立的肺癌模拟模型来预测筛查范围内的戒烟干预对1950和1960年代美国出生队列的肺癌和总死亡率的影响。每个队列生成200万个人吸烟史和生活史。模拟个体每年根据当前的指南和假设的不同筛查接受率进行筛查。然后,研究团队在一系列有效假设下,在首次筛查时模拟了戒烟干预措施。

筛查+戒烟措施的预期收益大小,取决于筛查率和干预后的戒烟率。与仅进行筛查相比,“筛查+戒烟干预”将大大降低肺癌死亡率并延迟总体死亡。
如果10%-100%的人在筛查时进行戒烟干预,与仅筛查相比,肺癌死亡率将降低3%-52%;如果有3%-25%的人戒烟成功,患肺癌后的预期生存期要比仅进行筛查的人长40%-200%。
以1950年代出生的人为例,在筛查率为30%的情况下,在第一次筛查后采取戒烟干预措施(戒烟成功率10%)将使肺癌死亡数进一步降低14%寿命也比仅筛查组增加了81%
研究者说,即使是稍微有效的戒烟干预措施,也可让CT筛查计划的效果事半功倍。这是因为戒烟不仅可降低患肺癌的风险,还可预防其他与烟草相关疾病,比如:
 
  • 慢性阻塞性肺疾病(COPD):吸烟是慢阻肺最重要的危险因素之一,对于本来就患有慢阻肺的人,吸烟可明显增加患者死亡率。
  • 心血管疾病:吸烟会损伤血管内皮功能,会导致动脉粥样硬化的发生,让动脉血管腔变窄。每天吸10支烟,会使男性心血管死亡率增加18%,女性增加31%。
  • 消化系统疾病:吸烟的人患上食管鳞癌的几率会比普通人增加3~8倍。吸烟会影响溃疡愈合并且还会导致溃疡反复。吸烟跟饮酒过度都可能增加胃癌发生的危险性。
  • 内分泌系统疾病:吸烟可导致2型糖尿病,并且可以增加糖尿病患者发生大血管和微血管并发症的风险。

 

美国癌症协会(ACS)发布的“2020年度癌症统计数据报告”显示:美国男性肺癌死亡率较高峰时下降了51%,女性肺癌死亡率下降了26%(2002年以来)。从2013年到2017年,美国新发肺癌病例男性每年降低5%,女性每年降低4%。
 
究其原因,一方面,这是控烟的巨大胜利,得益于数十年控烟政策的推行,烟草使用大幅减少(成人吸烟率由40%以上降至12%);同时,肺癌早期筛查(低剂量螺旋CT)的推广也功不可没。此外,也得益于近年来肺癌治疗的改善,特别是在靶向药物和免疫治疗领域。
 
而《2018中国成人烟草调查报告》显示,中国男性吸烟率达50.5%,控烟刻不容缓。记住什么时候戒烟都不晚!
另外,中国肺癌筛查率也远低于美国,特别是对于高危人群,筛查仍是当务之急。
内容来自:

好医友

中国肺癌防治联盟,中华医学会呼吸病学分会肺癌学组,中国医师协会呼吸医师分会,肺癌工作委员会,肺癌筛查与管理中国专家共识[J] .国际呼吸杂志.2019,39(21):1604-1615.

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