病例分享：随访了十余年，这结节我建议可以切了，结果还是开早了！

前言：肺结节若是考虑肿瘤范畴，但风险仍低时可随访，但随访到怎样的程度是最为合适的干预时机，这其实仍没有定论，也是之所以不同医生意见容易不一致的关键因素之一。我之前总结的个人经验是这样的，随访到有以下情况时应该手术：1、仍纯磨玻璃密度时范围明显扩大；2、纯磨玻璃结节开始出现实性成分；3、血管穿行并异常增粗；4、邻近结构影响，包括血管弯征（最好有血管异常增粗）、典型毛刺征、胸膜牵拉或紧贴胸膜（但紧贴胸膜时需要贴牢这侧是偏实性密度）。之所以这样的考虑，是因为大量的研究报道均认为纯磨玻璃结节即使是早期肺癌也不会转移，风险是低的，能够安全随访。而指南的意见也是实性成分不足25%的混合磨玻璃结节几乎不会转移，所以如果有实性成分出现再干预是可行的。而血管进入异常增粗或邻近结构影响之所以纳入考虑，是因为这意味着明显侵袭力的开始或后续可能在较短时间内会进展并出现实性成分，范围的明显扩大则是由于影响后续切除范围，所以尽量在仍能亚肺叶切除的情况下干预。但大家也发现我分享的病例中，经常也有基于上述的原则而进行手术的，结果却是原位癌，甚至是不典型增生的病例。今天分享的这例也类似的情况。

病史信息：

主  诉：

检查发现肺部阴影10余年。

现病史：

患者10余年前至金华当地医院体检提示肺部阴影，当时患者无咳嗽咳痰，无咯血，无胸闷气促，无心悸，无发热等不适，未进一步诊治，10余年来定期复查，3天前患者为求进一步诊疗遂前往杭州市肿瘤医院行肺结节CT靶重建提示1.【靶结节】右肺上叶后段（SE4，IM234），拟LUNG-RADS4a，MIA考虑，建议结合肺结节门诊意见;2.余两肺多发小结节灶，部分为磨玻璃结节灶，LUNG-RADS 2，建议常规复查;3.左肺舌叶少许炎性灶。患者无咳嗽咳痰，无咯血，无胸闷气促，无心悸，无发热等不适。今患者为求进一步诊治来我院门诊就诊，门诊拟“肺部阴影”收住入院。

影像展示与分析：

既往情况：

结友是我金华老乡，也是一位远房亲戚。多年前我还在金华时，已经查出肺结节好几年，具体年数记不清楚了，但结友自己记得大概有十余年了。后来能在当地医院系统里找到的报告是2021年的：

2021年1月时报告示右上叶多发结节样磨玻璃密度影，较大的直径约6毫米。

2023年2月时的有影像，主要的结节就是右上叶上图中这处，磨玻璃略偏实性的密度，整体轮廓与边界较清，距离胸膜不远，肿瘤是要考虑肿瘤的，但一是还小，二是密度仍非完全实性，三是发现已经多年。所以当时仍嘱随访。

2025年10月杭州市肿瘤医院靶扫描重建的影像：

病灶磨玻璃密度，表面毛糙不平，形态欠规则。似乎有微小血管走向病灶。

密度不纯，表面毛糙。整体轮廓与瘤肺边界清。

有细毛刺可见，灶内点状高密度。

连续区淡但仍轮廓清。

靶重建后显著灶内偏实性成分，有细小血管进入。

灶内密度不均，表面不平，显得较为杂乱，表面有浅分叶。

混合密度，点状实性，整体轮廓清。

微小血管进入，整体轮廓清，边缘毛糙。

上图是磨玻璃密度的，多支微小血管进入。

实性成分明显，整体轮廓清楚。

混合密度，边缘毛糙与细毛刺，小血管进入，整体轮廓清楚，瘤肺边界清。

血管穿行，密度欠均，轮廓较清。

小血管征，表面不平，密度欠均匀。

临床考虑：

此灶在靶重建的影像上显示出明显的恶性影像特征，虽大小仍不算大，但密度不均、血管进入穿行、边缘毛糙与细毛刺征、整体轮廓与瘤肺边界清、灶内感觉杂乱，再加上随访多年持续存在。这个病灶我是考虑微浸润性腺癌可能性大。由于位置在边上，能够单孔局部楔形切除，手术切除既是明确诊断，也是去除病灶，以较小的创伤换取病灶的明确与去除，总体上利大于弊，所以我倾向其手术。

最后结果：

结友听从建议，遂办理了入院手续，在杭州市第一人民医院接受了单孔胸腔镜微创手术。

术前定位，绿色的是定位钩，红色的是病灶。

病灶剖面灰白，质较硬，没有包膜。肉眼看是像恶性的。

术中快速病理示腺样结构瘤样增生，形态上高分化腺癌与细支气管腺癌无法完全鉴别，要待免疫组化结果。

最后病理结果提示：见细支气管瘤样病变，结合形态及免疫组化，考虑为细支气管原位腺癌。

结友出院后还专门送来了锦旗：

感悟：

最后的结果仍是原位癌，是不是又开早了？从病理结果来看，确实若是原位癌仍不必手术。但此前我们多次分析过，单凭术前影像无法区分不典型增生、原位癌、微浸润性腺癌还是浸润性腺癌贴壁型。最为直观与说明问题的例子仍是下面这几例病例。下面的四幅CT图分别各是上述四种病理类型其中的一种，是我们术后有病理依据确诊的病例，你能分出哪张是哪种吗？

从影像上看，我是一头雾水，根本分不清到底哪个是哪种。都是纯磨玻璃结节，都是瘤肺边界清楚，大小都在1厘米左右或以下。所以，要从影像上来区分或确定是不是原位癌，根本做不到精确辨别的，甚至浸润性腺癌都可也表现为纯磨玻璃密度，与原位癌或不典型增生没什么两样。

所以在影像无法非常准确区分腺癌（微浸润性腺癌与浸润性腺癌）与非腺癌（不典型增生与原位癌）的情况下，纠结于病理结果显然不能指导术前决策，没有办法以此来确实是否需要手术。那么也就是我一直强调的从风险高低来考虑是否到了该干预的时候。而风险的高低我的总结是“单次看影像、随访看对比”。单次影像最重要的是有无实性成分，对比则看有无进展。今天这个病例来讲，密度不纯有实性成分，血管进入明显且多支，表面细毛刺可见，整体轮廓与边界清，随访又持续存在而不钙化或纤维化，所以是存在一定风险的。手术的创伤并不大，所以切除仍是值得的。依目前对肺结节的认知，还没有到认为这样的结节必仍不需要手术的程度。所以我此前总结的“淡化术后病理类型，而以风险高低来考虑手术时机”的决策思路仍应该是合理与具有可操作性的。