【七思麻想】优化围术期转归：冠心病患者行非心脏手术的麻醉管理要点——1例冠心病患者行耳鼻喉手术的麻醉管理

一、病史资料

（一）病史简介

患者女性，73岁，以“活动后胸闷2年，再发2月，加重4天”为主诉入院。

现病史：患者2年前出现活动后胸闷，伴气短，偶有胸痛，持续时间短，休息后症状缓解，无咳嗽、咳痰，无头晕、晕厥、大汗等症状出现，至当地医院就诊，查心电图提示：心肌缺血，按“冠心病”予以口服药物对症治疗，效果一般，近2月来患者活动后胸闷症状再发，自觉较前加重，未重视，4天前患者突发胸闷，症状持续不缓解，伴出汗，至当地医院就诊，诊断为“急性心肌梗死”，冠脉造影提示：三支病变，建议积极手术，今患者为求手术急诊转至我院，以“①冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性心肌梗死  KillipⅡ级；②2型糖尿病”为诊断收住入院。发病以来食欲可，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

患者既往糖尿病30年余，皮下注射诺和灵30R 23U 早晚餐前，血糖控制可。否认高血压、脑血管疾病病史，家族中无遗传病及传染病病史。

（二）体格检查

体重61kg，身高158cm。口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，无异常搏动；未触及震颤，无心包摩擦感。心率72次/分,律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，无心包摩擦音。双下肢无水肿，周围血管征阴性。

（三）辅助检查

冠状动脉造影（外院）：LM未见明显狭窄，LAD近段80%狭窄，D1开口90%狭窄；LCX中段90%狭窄；RCA近段100%闭塞，可见自身侧枝形成。

心脏彩超提示：左房54mm，左室舒张末内径50mm，左室心尖部圆钝，室壁变薄，较薄处3.9mm，收缩幅度减低，左室壁运动欠协调，收缩幅度减低，以室间隔中下段及余室壁心尖段为著。收缩期二尖瓣房侧探及中量反流，反流面积5.1cm2，收缩期三尖瓣房侧探及少量反流，舒张期主动脉瓣探及少量反流，射血分数40%。

静息心肌灌注显像提示：左心室心尖部及前壁心尖段放射性稀疏，余左室各壁放射性分布尚均匀，未见异常稀疏或缺损区，LVEDV 112m，LVESV 71ml， LVEF 37%，左心室各壁室壁增厚率弥漫性减低，以心尖部为著。

心电图提示：窦性心律，ST-T异常。

头颅CT提示：蝶窦真菌性炎症可能，经耳鼻喉科会诊后建议行手术治疗。

异常化验检测结果：入院时检查HbA1c 9.6 %(参考值：4.6-6.5 %)，高敏肌钙蛋白IhsTnI 0.037 ng/ml(参考值：0-0.018 ng/ml)。

（四）诊断

1.真菌性蝶窦炎、慢性鼻窦炎、肥大性鼻炎

2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性心肌梗死 KillipⅡ级 二尖瓣关闭不全

3.2型糖尿病

二、麻醉经过

经过完善术前准备，待患者急性心梗后4周，拟于全身麻醉下行“鼻内窥镜下多个鼻窦开窗术、鼻中隔黏膜下部分切除术、鼻甲部分切除术”。

术前一天访视时开具麻醉前用药：地西泮片5mg，美托洛尔25mg，地儿硫卓30mg，术前2小时口服；吗啡10mg，术前30分钟皮下注射。

患者入室时呈镇静状态，连接监护仪行生命体征监测，面罩吸氧，局部麻醉下左桡动脉穿刺置管监测有创动脉血压，测得心率66 次/分，血氧饱和度99 %，血压113/44（64）mmHg（如图1）。三方核查后开始麻醉诱导，麻醉诱导用时10 分钟，麻醉诱导用药量为依托咪酯12 mg，舒芬太尼40 μg，瑞芬太尼100μg，顺阿曲库铵10 mg，诱导方式依旧采用前几期介绍的缓慢、交叉的诱导方式，患者的血流动力学呈现阶梯式缓慢变化，气管插管过程中及气管插管后生命体征稳定，未出现剧烈波动（患者在麻醉诱导过程至气管插管后生命体征变化见图2-15）。

术中给予控制性降压，持续泵站丙泊酚、瑞芬太尼，术毕间断推注舒芬太尼10μg，术中与术毕过转运床后患者生命体征变化见图16-19。

患者术毕转入PACU，25分钟后拔出气管插管，观察20分钟后安返病房，并于耳鼻喉手术后11天成功完成非体外循环下冠状动脉旁路移植术，术后顺利出院。

三、病例讨论

这是1例急性心肌梗死后4周的患者行非心脏手术的麻醉管理。该类患者在围术期由于血流动力学波动及手术应激，可能诱发或加重心肌缺血，甚至再发急性心肌梗死。同时由于心肌梗死后心肌电生理稳定性下降，各类应激反应易引发室性心律失常，因此给麻醉管理带来极大的挑战。

对于此类患者，合理的麻醉前用药不仅可以降低患者的焦虑与紧张，同时可以有效降低心肌的兴奋性与应激性，使患者平稳过渡至麻醉诱导。在麻醉诱导阶段，给予足量的麻醉诱导药物同样是必须的，不能因为手术时间短而减少麻醉诱导用药，尤其是阿片类药物的使用。该患者使用麻醉前用药后，入室时呈镇静状态，同时由于β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂的使用，入室后心率66 次/分，血压113/44（64）mmHg，未出现焦虑与不适。在麻醉诱导过程中，静注6mg依托咪酯后患者入睡，交叉静注40μg舒芬太尼、10 mg顺阿曲库铵后心率逐渐下降且稳定，血压先缓慢下降、稳定、然后回升，继而静注100μg瑞芬太尼、6mg依托咪酯后心率未出现明显变化，血压出现缓慢回落，之后行气管插管，气管插管过程中及气管插管后3分钟内，心率及血压均未出现明显的波动。

对于高危冠心病患者的麻醉管理，完善的术前准备与麻醉前用药是基础、合理的监测是前提、缓慢交叉给药是平稳麻醉诱导管理的灵魂。

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