巨大纵隔肿瘤切除术伴术中大出血的围手术期管理案例

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【病例析评】

纵隔肿瘤由于其特殊的解剖位置，常会对心脏、大血管、气管等造成压迫，患者的临床症状通常取决于重要器官的受压程度，可从无明显症状到致命的心肺功能衰竭，一经诊断，应早期手术治疗[1‑2]。纵隔肿瘤通常在肿瘤压迫引起症状时才被发现，此时往往瘤体巨大且与大血管、重要器官粘连，手术切除难度大、出血多、麻醉风险高、病死率高。术中保证患者氧合及循环稳定是麻醉管理的核心[3]。目前国内关于巨大纵隔肿瘤切除术大出血的报道鲜见。本文报道1例巨大纵隔肿瘤切除术伴术中大出血的患者，以期为该类患者的围手术期管理提供参考。

1 病例资料

1.1　病 史

患者男性，48岁，175 cm，66 kg，美国麻醉医师协会分级Ⅱ级，主诉“纵隔神经内分泌瘤3周期化疗后”。患者4个月前自觉胸前压痛，胸部CT影像示：纵隔多发混杂密度占位，最大15 cm×11 cm。行纵隔肿瘤穿刺活检术，病理结果为神经内分泌瘤。分别于2024年1月5日、2024年2月2日、2024年3月14日经历3次化疗。

术前胸部CT影像（2024年3月8日）示：纵隔见多发不规则软组织肿块影，有分叶，部分融合，密度不均匀，右纵隔肿块最大层面14.5 cm×11.2 cm，左纵隔肿块最大层面8.7 cm×7.9 cm。右心室内流出道区域见充盈缺损影，大小约2.6 cm×2.1 cm，室间隔及左心室下壁区见软组织肿块，向左侧心室内突出，范围约6.4 cm×5.1 cm。见图1。

术前心脏彩色多普勒超声检查（2024年4月15日）示：右心房因异物挤压变小，室间隔见低回声包块（52.3 mm×37.3 mm），边界欠清，形态尚规则。左室壁见低回声团（23.4 mm×21.3 mm），边界尚清，形态尚规则。右心室内流出道近肺动脉瓣处见等回声团（24.5 mm×19.6 mm），边界清，形态尚规则。见图2。

1.2　麻醉手术经过

患者于2024年4月17日10:50入手术室，血压135 mmHg/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation, SpO2）100%、心率99 次/min、体温36.0 ℃。建立左、右前臂两条外周静脉通路，行右侧颈内静脉及右侧股静脉穿刺置管术，建立两条中心静脉通路同时监测中心静脉压（central venous pressure, CVP），行右侧桡动脉穿刺置管术监测有创动脉血压，监测鼻咽温度、呼气末二氧化碳分压（end‑tidal carbon dioxide partial pressure, PETCO2）、动脉血气分析、脑电双频指数等。

11:05进行麻醉诱导：静脉注射丙泊酚（生产批号：2A240110，广东嘉博制药有限公司）120 mg、舒芬太尼（生产批号：31A061012，宜昌人福药业有限责任公司）20 μg、苯磺顺阿曲库铵（生产批号：23102311，杭州澳亚生物科技有限公司）12 mg，插入37#左双腔气管导管（型号：125037，Covidien ⅡC，美国）。麻醉机（型号：Leon，Löwenstein Medical SE & Co. KG，德国）参数设置：容量控制模式，潮气量（tidal volume, VT）500 ml、呼吸频率（respiratory rate, RR）12次/min、SpO2 100%、PETCO2 35 mmHg。单肺通气时应用肺保护性通气策略：VT 400 ml、RR 12 次/min、呼气末正压（positive end expiratory pressure, PEEP）5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），维持PETCO2在35~45 mmHg。麻醉维持：吸入1%~2%七氟烷（生产批号：CO38240101，河北一品制药股份有限公司），间断静脉注射苯磺顺阿曲库铵4 mg，维持脑电双频指数在40~60。术中持续充气式保温仪器（型号：775，3M Health Care，美国）保温，所有液体预热37 ℃储存，血制品利用加温仪（型号：FT1800，佛山市奇汇医疗器械有限公司）以37 ℃恒温持续输注，持续监测鼻咽温度，体温维持在35.0 ℃~36.5 ℃。因患者存在大出血风险，术前经急性高容性血液稀释扩容。

11:20手术开始，选胸骨正中切口，因肿瘤与胸骨粘连，开胸过程出血约4 000 ml。12:10开始输血（悬浮红细胞12 U、血浆1 200 ml、冷沉淀20 U）。手术按计划先切除左侧纵隔肿瘤，后切除右侧纵隔肿瘤。左侧纵隔肿瘤上极与左无名静脉粘连紧密，分离过程出血约4 000 ml，完整切除左侧纵隔肿瘤。右侧纵隔肿瘤与心包关系密切，切除部分心包，右侧肿瘤上极与头臂干、双侧无名静脉及上腔静脉粘连密切，分离难度极大，游离无名静脉及上腔静脉过程有撕裂出血，出血约8 000 ml，上腔静脉旁残留少许肿瘤组织，余右侧纵隔肿瘤完整切除。手术共切除10.5 cm×8.5 cm×6.5 cm的左侧纵隔肿瘤和18.0 cm×13.5 cm×9.0 cm的右侧纵隔肿瘤，累计约3 kg。

术中行快速补液、输血，联合升压及保温等综合治疗，采用积极的输血方案，尽早输注红细胞、血浆、冷沉淀、血小板，动态监测血常规、凝血常规、血栓弹力图及动脉血气分析，根据生命体征及检验结果指导输血及用药。分离右侧纵隔肿瘤时患者血压最低降至80 mmHg/40 mmHg，15:10开始持续静脉泵注+间断静脉注射重酒石酸间羟胺注射液（生产批号：14230602，上海禾丰制药有限公司）50 mg。整个麻醉手术过程患者生命体征基本平稳，血压80~130 mmHg/40~80 mmHg、心率90~120 次/min、SpO2 85%~100%、CVP 5~10 cmH2O。

18:48更换8.0#单腔气管导管（型号：加强型8.0，河南驼人医疗器械集团有限公司），19:12手术结束，手术为“巨大纵隔肿瘤扩大切除术+心包部分切除+心包修补术+肺大疱切除术”。手术历时7 h 52 min，出血量20 000 ml，尿量2 000 ml。术中输注悬浮红细胞29 U、血浆5 200 ml、冷沉淀46 U、血小板2个治疗量；输注醋酸钠林格液（生产批号：24012608，四川科伦药业股份有限公司）12 500 ml、羟乙基淀粉（生产批号：23091701，南京正大天晴制药有限公司）5 500 ml。术毕保留右侧胸腔闭式引流管1根、剑突下纵隔引流管1根。20:15带气管导管转至重症监护治疗病房（intensive care unit, ICU）。患者出手术室未使用升压药，血压114 mmHg/69 mmHg、心率73 次/min、SpO2 97%。术中切除纵隔肿瘤及输血、补液情况见图3。

1.3　术后情况

入ICU后予同步间歇指令通气模式（VT 480 ml、RR 18次/min、PEEP 8 cmH2O），继续呼吸支持、输血、补充凝血因子、止血、纠正酸中毒、抗感染、静脉和肠内营养支持、抗心衰等治疗，患者生命体征平稳，ICU中输注悬浮红细胞20 U、血浆800 ml、冷沉淀10 U。

术后胸部CT影像（2024年6月14日）示：“纵隔肿瘤术后”，术区软组织影厚并团块状稍高密度影（3.3 cm×1.7 cm），胸骨术后变并骨质破坏。右心室内低密度影，栓子可能，室间隔增厚呈块状。见图4。

患者术后7 d拔除气管导管，术后8 d拔除胃管，术后9 d病情平稳，转普通病房，术后9 d可下床步行活动，术后10 d拔除胸腔闭式引流管，术后15 d痊愈出院。术后2个月复查，恢复良好。

2 讨论

纵隔肿瘤由于其特殊的解剖位置，常对周围器官或大血管产生压迫，患者的临床症状常取决于重要器官的受压程度，可从无明显症状到致命的心肺衰竭，严重可危及生命[4‑5]。目前对巨大纵隔肿瘤尚无统一的诊断标准，有学者认为肿瘤占据一侧胸腔一半以上或肿瘤长径>10 cm可称为巨大纵隔肿瘤[6]。纵隔肿瘤一经诊断，应早期手术治疗。本例患者纵隔肿瘤巨大，肿瘤侵犯心脏、大血管，手术切除难度大、出血多、麻醉风险极高。

本病例术前经过多学科会诊团队讨论，制定个体化围手术期管理方案。术前评估： ① 病史； ② 肿瘤部位、大小、压迫情况、侵犯情况； ③ 毗邻关系，患者纵隔肿瘤巨大，肿瘤侵犯心脏、大血管； ④ 体格检查一般情况尚可，胸前压痛，双肺呼吸音略减弱； ⑤ 手术方案，选择纵劈胸骨正中切口，先切除左侧纵隔肿瘤，后切除右侧纵隔肿瘤。为保证患者生命安全，以解除压迫为目的，不追求完整切除肿瘤，允许残留少许肿瘤组织。麻醉前准备： ① 药品准备，备好各类抢救药品； ② 人员准备，至少保证两名麻醉医师、两名巡回护士在场； ③ 血液准备，做好大出血预案，与输血科沟通，充分备血； ④ 物品准备，双腔、单腔气管内导管，麻醉诱导前建立桡动脉穿刺置管，监测动脉血压及血气分析，避免血流动力学波动及电解质酸碱平衡紊乱，术前建立右颈内静脉、右股静脉两路中心静脉及左、右前臂两路外周静脉通路，保证术中输血、输液及血管活性药物的使用，维持患者循环稳定，监测CVP、麻醉深度、中心体温等。麻醉诱导：选择对患者呼吸循环相对有利的体位，严密监测生命体征，缓慢诱导麻醉，选择呼吸循环影响较小的麻醉药物。术中麻醉管理：维持呼吸循环稳定，应用肺保护性通气策略（维持PETCO2在35~45 mmHg、小潮气量，高频率，加用适当的PEEP 3~8 cmH2O，术中间断肺复张）；关注循环变化及术中出血情况，积极输血、补液，维持内环境稳定，及时监测动脉血气分析、血常规、凝血常规，补充必要的血液制品和凝血因子；出现循环衰竭时，加快补液速度，减浅麻醉，变换患者体位，应用血管活性药物。术后复苏：因术中发生大出血，术后带气管导管送至ICU进一步治疗，等待患者生命体征平稳后再考虑拔管。

失血性休克属于低血容量性休克[7]，治疗需在积极止血和容量复苏的同时，有效预防和阻断“致死性三联征”即“低体温‑酸中毒‑凝血功能障碍”，避免由此引起的出血性恶性循环[8]。该例患者术中出现大出血，尤其是切除右侧纵隔肿瘤游离无名静脉及上腔静脉过程有撕裂出血，失血量高达20 000 ml。术中多通路持续快速输血、补液，及时应用血管活性药物维持血压稳定，动态监测血常规、凝血常规、血栓弹力图及动脉血气分析，根据生命体征及检验结果指导输血及用药。分离右侧纵隔肿瘤时血压最低降至80 mmHg/40 mmHg，及时持续静脉泵注+间断静脉注射间羟胺。整个麻醉手术过程患者生命体征基本平稳。针对此类患者，建议： ① 密切监测核心体温，避免大出血及大量液体输注诱发低体温[9]。本例患者术中采用暖风机、液体和加温仪等保暖设备，避免发生低体温，改善患者预后。 ② 采用目标导向性容量管理，避免容量不足和容量过负荷。本例患者术中通过监测CVP、血压、心率等，进行目标导向性容量管理，指导输血、补液。 ③ 及时纠正凝血功能异常，预防弥漫性凝血功能障碍[10]。本例患者通过及时补充凝血因子、血浆、血小板等成分，避免患者凝血功能障碍进一步加重，预防弥漫性凝血功能障碍的发生。

本病例成功的经验： ① 充分的术前准备，完善术前检查，多学科合作，做好充足人员、设备、药物、物品、血制品储备，做好手术和麻醉预案及应急事件预案。② 精准的术中管理，严密监测患者生命体征，随时关注手术进度，观察术中出血及尿量情况，动态的血液检验，及时调整输血及补液速度。尽早补充不同血液成分，尤其是冷沉淀和血小板，避免出现凝血机制障碍。采用保护性肺通气策略，适时应用血管活性药物，保证患者呼吸循环功能稳定。③ 完善的术后管理，与ICU医护人员提前沟通、密切合作，继续输血、补充凝血因子、纠正酸中毒、抗感染、营养支持、抗心衰等治疗。

但本病例也存在不足之处需要改进： ① 因设备有限，没有进行动态容量监测每搏量变异度、脉压变异率，没有应用经食管超声心动图动态监测心功能，实时、准确地评估心脏和容量的情况； ② 考虑为肿瘤患者，没有进行血液回收治疗，若为良性肿瘤或其他疾病，可选择自体血液回收，从而在一定程度上减少异体血制品输注量。

综上所述，对于巨大纵隔肿瘤患者，麻醉医师需重点关注气道、心脏、大血管的受压迫情况，在充分术前评估和准备下制定个体化围手术期管理方案，做好术中大出血的应急预案。本例巨大纵隔肿瘤患者术中发生大出血，出现失血性休克，尽管病情复杂，但通过多学科通力合作，经输血、补液、升压、补充凝血因子、止血、抗感染、抑酸、营养、抗心衰等综合措施救治成功。

国际麻醉学与复苏杂志,2026,47(07):622-626 .

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20260110‑00021