互联网医疗接入医保的市场预期分析

2019-09-30 刘牧樵 健康界

以我国目前医保支付体系为标准的支付,难以全面解决互联网医疗的支付问题,国家期望通互联网医疗纳入医保的政策,推动互联网医疗快速发展。表面上看,好像互联网医疗春天已经到来。

以我国目前医保支付体系为标准的支付,难以全面解决互联网医疗的支付问题,国家期望通互联网医疗纳入医保的政策,推动互联网医疗快速发展。表面上看,好像互联网医疗春天已经到来。

但推动互联网医疗发展的因素众多,我们需要清醒认识到,医改正在进入深水区,可变因素太多,如果不进行医疗保险多层次结构性改革,互联网医疗面临的挑战难以快速突破。

我国公立医院融资问题

在讨论国家建立医保体系之前,我们有必要了解一下公立医院的融资问题。

我国公立医院收入主要来源于医疗收入、药品收入和财政补贴。根据统计数据,单纯的医疗收入通常难抵医疗成本,2011年公立医院平均医疗收支缺口高达770万。至2014年,医疗收入、药品收入和财政补贴分别占54.3%、37.9%和7.8%。

“以药养医”是中国特色产物,当时国家经济困难,为维持公立医院的运作、生存和发展,国务院明确公立医院可以将药品加价15%。1979年,随着国家改革开放政策,国有企业全面改革,公立医院也开始经济管理试点。被称为“医改元年”的1985年,国家对卫生医疗机构实行放权、让利、搞活,实行鼓励创收和自我发展的政策;改革收费制度。由此拉开了医疗机构转型的序幕,经济创收成为医院的主要目标之一。

2009年-2019年,新医改实施全民医保,十年持续投入达到近9万亿。2013-2018年,各级政府对公立医院的直接投入由1297亿元增加到2705亿元,年均增长15.8%。2018年全年,公立医院来自各类医保基金的收入达到12339亿元,占公立医院医疗收入的51.5%。尽管如此,公立医院仍然面临巨大财政缺口。在国家全面控费,打击套保的环境中,有限的国家医保基金,难以解决公立医院费用问题。

我们研究发现,国家医保体系是建立在“以药养医”的付费体系上的,医院之前服务价格体系没有发生变化,国家医保基金没有设计让医院能够盈利的模式。公立医院亏损已经开始,其结果我们无法预估。

公立医院控费和医保控费带来市场冲击

在GDP模式下,一段时间,公立医院数量增长,成为各级政府考核的标准。大量举债新建、改扩建公立医院一度达到高潮,高价购置高精尖医疗设备成为常态,医院GDP出现爆发式增长。伴随着医改投入红利,利用公立医院行政垄断优势,公立医院收入翻十翻的比比皆是,甚至诞生了“宇宙最大的医院”。这样一来,公立医院开始全面负债。《国务院关于深化医药卫生体制改革工作进展情况的报告》显示:到2014年底,全国8677所政府办公立医院长期负债合计2333亿元,其中地市以上医院占52%、县级医院占39%、区级医院占9%。

面对如此失控的公立医院疯狂增长趋势,2015年,国家出台《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》,在公立医院综合控费措施上,提出8个方面的具体要求,其中“严格控制公立医院规模,严禁公立医院举债建设,严格控制建设标准。”的要求,基本上切断了公立医院融资的渠道,让公立医院感受到了前所未有的压力。特别是药品耗材零差价,各类检查限价、医院收入增长不能超过10%等内部管理措施,更让医院管理者束手无策,医院亏损带来的影响,将会持续一段时间。

与此同时,2018年成立的国家医保局,随即联合国家卫生健康委、公安部、国家药监局召开全国打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动视频会议,与财政部共同印发的《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》,明确对举报涉及定点医疗机构及其工作人员、参保人员、医保经办机构工作人员等各类欺诈骗保行为,给予奖励。奖励的最高额度达到10万元。

骗保现象触目惊心,打击骗保的铁腕,无论是公立医院还是民营医院,都被震慑住了。一些靠骗保生存的医院,一夜之间失去盈利模式,民营医院自然而然出现倒闭潮。以国家医保为盈利模式建立起来的民营医院,如果不改变经营管理模式,长期来看,将会出现“温水煮青蛙”的场景。

公立医疗机构将主导互联网医保

尽管国家医保局印发《关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》,

表面上看,将互联网医疗纳入国家医保,似乎解决了互联网医疗的支付问题,其实不然。上面我们讲到国家医保现状,互联网医疗将在有限的医保基金中分一杯羹,且“与医保支付范围内的线下医疗服务内容相同,且执行相应公立医疗机构收费价格的”。

由于国家医保支付以公立医院为主,公立医院体量与民营医院不可比较,绝大部分公立三甲医院都建立了“互联网+”医疗服务体系,线下医疗服务内容全在医保支付范围,公立医院将首先获得互联网医疗医保支付。

我们特别看好的互联网特色服务,包括:仅发生于医疗机构与医疗机构之间、医疗机构与其他机构之间,不直接面向患者的服务;医疗机构向患者提供不属于诊疗活动的服务;非医务人员提供的服务不作为医疗服务价格项目,包括但不限于远程手术指导、远程查房、医学咨询、教育培训、科研随访、数据处理、医学鉴定、健康咨询、健康管理、便民服务等,政策却明确了不作为医保支付项目。

民营互联网医院难以与公立互联网医院形成公平竞争,首先是国家医保没有设立盈利模式,民营医院没有动力参与;其次是公立医院互联网医疗的医保定价,民营医院没有能力实现超越;第三是民营互联网医院很难提供比公立医院更好的诊疗服务。

医保政策究竟怎样引导市场

如果我们不改变思路,期望从本来就面临亏空的国家医保基金池中获得资金支持,不可能形成真正的市场模式,推动不了互联网医疗产业健康发展。

况且,以现有医院医保支付项目为标准,不改革符合互联网医疗的支付项目,难以体现互联网医疗特色,也发挥不了互联网医疗应有作用。

推动我国互联网医疗产业发展的前提,需要发挥互联网大数据特点,找到支持线下医疗服务的互联网路径。互联网医疗可以为患者提供预约挂号、问诊咨询、疾病管理、健康管理、保险支付、远程会诊和在线药房等服务。

媒体报道,2020年我国互联网医疗市场规模有望突破900亿。这就需要国家基本医保之外的商业健康保险提供支撑,方可达到目标。

医保改革势在必行

新医改十年,14亿人的中国,实现全民医保,可喜可贺。国家医保局的成立,不仅仅是管理目前国家的基本医疗保险基金,在此基础上,需要按照全球标准,建立起多层次医疗保险基金体系。我们认为,目前我国的医保体系,仅仅是1.0版本,和我国社会发展完全不配套。全球来看,唯有建立起多层次现代科学的医疗保险体系,才可以解决我国医改深层次问题。医疗行业融资改革,是我国医疗体系不可逾越的挑战。

首先,全面系统建立国家基础层、国家医保层、商业医保层融合的医疗融资保障体系,按照保险模式运营所有医疗健康服务机构;

第二,以DRGs为标准,建立符合中国特色的C-DRGs疾病管理支付体系,完全实现本土化,全面指导各种医疗机构运营实施;

第三,让医生全面参与多层次医保体系建设,学习发达国家经验,让医生成为自由职业者,消除公立医生和私立医生差别;

第四,在医疗机构全面推动现代管理式医疗经营模式,以人们健康价值为中心,充分发挥医疗机构、医生、医保机构合作优势,为患者提供更好的服务;

第五,以多层次医保体系为引导,通过政策支持互联网医疗等战略性新兴产业。

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