JNNP:急性症状性颅内动脉硬化症斑块形态的研究

颅内动脉粥样硬化性疾病（ICAD）是缺血性卒中高复发的主要亚型。 在支架置入和积极药物治疗预防颅内狭窄复发（SAMMPRIS）试验中，在中国颅内动脉粥样硬化研究中，有多种血管危险因素的ICAD患者在1年内卒中复发或死亡的风险为12.6%。与冠状动脉/颈动脉斑块相比，已建立的影像学特征可以预测心肌或脑缺血事件，在中风后或中风征兆下，ICAD病变的形态在很大程度上是未知的。在有症状的ICAD中，预测卒中复发的唯一参数是“管腔狭窄”，然而，这可能意味着远端灌注不足，但不能解释卒中机制，如动脉-动脉血栓栓塞、交界性动脉粥样硬化引起的腔隙综合征或支动脉灌注不足。值得注意的是，三分之一的管腔狭窄ICAD病变在卒中发作时仅为中度，提示狭窄严重程度以外的因素也可能控制ICAD患者的卒中风险。

因此，对急性症状性ICAD斑块形态的研究可以提高我们对卒中发生/复发的认识，并为治疗策略提供依据。在本研究中，我们通过三维旋转血管造影（3DRA）评估ICAD斑块形态，一种基于导管的技术，可以从几乎无限多个平面进行血管构筑评估，并且可以显示斑块形态，并且与传统的数字减影血管造影相比，可以以更高的空间分辨率显示斑块的形态特征和进一步的分支/穿支通畅性。比较了斑块的形态特征和光滑的，不规则和轮廓，以及斑块形态特征与下游脑缺血损伤负荷的相关性。招募了急性缺血性中风或短暂性脑缺血发作（TIA）的成年患者，这些患者在症状出现后4周内，归因于3DRA中确认的高等级ICAD（60%-99% 狭窄）。短暂性脑缺血发作（TIA）是由局灶性脑缺血或视网膜缺血引起的神经功能障碍的短暂发作，在24小时内完全消失。所有患者均行脑MRI检查。脑卒中的病因和与ICAD的相关性由神经学家根据临床综合征、影像学特征和并发的心血管危险因素确定。排除了可能存在非动脉粥样硬化性狭窄（如烟雾病、血管炎或夹层）、有心脏栓塞迹象（如房颤、瓣膜性心脏病或6周内心肌梗死）、并发颅外颈动脉或椎动脉（VA）狭窄、MRI和3DRA禁忌症的患者。

在SAMMPRIS之前招募的参与者接受终身单抗血小板治疗（阿司匹林），而SAMMPRIS之后招募的参与者在指数中风后立即服用短期双抗血小板（阿司匹林加氯吡格雷），然后是终身阿司匹林。所有患者均接受他汀类药物治疗，其低密度脂蛋白目标值<70 mg/dL（<1.8 mmol/L）。心血管风险控制的其他目标，如适用，包括糖化血红蛋白<6.5%，收缩压<140毫米汞柱。测量了病变长度、管腔狭窄百分比、最大斑块厚度，上游斑块肩部角度。而表面轮廓、邻近分支动脉粥样硬化性疾病（BAD）和轴向斑块负荷分布的评估基于目标病变的360°旋转全断面图。在有多个空间分离的符合条件的ICAD病变的患者中，评估管腔狭窄程度最高的病变。分类和测量的不确定性通过咨询一位有15年神经介入（TWL）经验的资深神经科医生和神经介入医师解决。

每位参与者接受1.5特斯拉（德国西门子索纳塔）或3.0特斯拉磁共振扫描仪（Achievea 3.0T Philips，荷兰）的脑部核磁共振检查，包括轴向T1加权和T2加权成像、扩散加权成像（DWI）、表观扩散系数图，T2流体衰减反转恢复和飞行时间磁共振血管造影在一周内从指标中风/短暂性脑缺血发作。一位研究者（XL）评估了病变颅内动脉相应区域的脑缺血损伤负荷。在3DRA评估后至少1个月对MR图像进行评估，除了ICAD病变的位置，审查者对斑块的形态特征一无所知。急性脑梗死以DWI高信号、表观弥散系数图低信号定义，慢性梗死以T2流体衰减反转恢复成像高信号和表观弥散系数图等强或高信号为特征。我们将相应区域的梗死负荷分为：（A）无梗死，（B）仅急性梗死或仅慢性梗死或（C）急性和慢性梗死并存。将脑缺血损伤负荷与临床和3DRA检查结果相关联。

中风发作与3DRA之间的中位数间隔为23天（IQR 13-32）。在180个病灶中，有132个位于MCA-M1，26个位于ICA末端，6个跨越ICA末端和MCA-M1，14个位于BA，2个在VA。平均管腔狭窄为75%（IQR 71–84）。斑块轮廓光滑（n=51；28.3%）、不规则（n=101；56.1%）或溃疡性（n=28；15.6%）。28个溃疡性斑块中有30个菌斑表面溃疡。这些表明纤维帽破裂的表面溃疡最常见于斑块的近端（n=13；46.4%）和中三分之一（n=10；35.7%），远端相对较少（n=7；25.0%）。然而，与此相反，管腔斑块负荷不均衡地向远端倾斜，其中一半的斑块（n=89，49.4%）的最大厚度（以及最大狭窄）超过了远端的三分之一.在132个MCA-M1斑块中，47个病灶（35.6%）最突出于下血管壁，32个（24.2%）突出于上壁，32个（24.2%）突出于腹壁，21个（15.9%）突出于背壁。在14个BA斑块中，7个病灶（50.0%）突出侧壁，4个（28.6%）突出腹壁，3个（21.4%）突出背壁.在146个MCA-M1或BA斑块中，88个病灶（60.3%；80个MCA-M1和8个BA病灶）发现相邻的BAD，闭塞豆状动脉口（n=66）、颞前动脉（n=29）、早期M2支（n=7）、小脑前下动脉（n=7）和小脑上动脉（n=3）。

本研究有以下局限性：首先，从指标性中风/短暂性脑缺血发作到3DRA检查的中间时间间隔是23天。在抗血小板和他汀类药物的治疗下，斑块的形态可能在这一时期发生变化。第二，3DRA的血管混浊依赖于血流。因此，在我们的研究中，完全闭塞、严重低灌注或小口径（如椎基底动脉穿支器）的小血管可能不明显，从而导致对分支/穿支孔口位置的错误判断。第三，一些斑块形态评估容易受到主观判断的影响。

总之，平滑斑块、不规则斑块和溃疡性斑块的形态学特征不同：溃疡性ICAD斑块具有更脆弱的形态特征，与BAD相邻，并与下游急性和慢性梗死的高发生率相关。进一步对斑块形态、成分和整体/局部流变学特征的动态演变进行纵向研究，将加深对ICAD存在时卒中机制的理解。