髌骨手术误碰“达摩克利斯之剑”，看麻醉团队如何力保患者平安
2026-02-09 麻醉MedicalGroup 麻醉MedicalGroup 发表于上海
为了提升大家对这个并发症有进一步认识，我们结合《髌骨骨折术中急性肺栓塞1例》报道的案例向广大麻醉医师发出警示，提高对此类术中急症的认识、识别与处置能力。
尊敬的各位同仁：
近年来，随着手术技术与麻醉管理水平的不断提升，许多手术的安全性显著提高。然而，一些罕见却致命的并发症始终是悬在我们头顶的“达摩克利斯之剑”，急性肺栓塞（APE）便是其中之一。
为了提升大家对这个并发症有进一步认识，我们结合《髌骨骨折术中急性肺栓塞1例》报道的案例向广大麻醉医师发出警示，提高对此类术中急症的认识、识别与处置能力。
案例回顾：一场“平静”手术后的风暴
本案例患者为71岁男性，因右髌骨骨折行切开复位内固定术。术前评估ASA Ⅱ级，除高龄和骨折外，无明显心肺异常，术前下肢深静脉超声未见明显血栓（但D-二聚体已升高至4.58 mg/L）。麻醉采用腰硬联合麻醉，过程平稳。手术历时47分钟，在松止血带、准备过床时，患者突然出现全身抽搐、意识丧失，随即迅速进展为严重低血压、低氧血症，并两次发生心跳骤停。
抢救团队立即启动应急流程，进行了高质量的心肺复苏、气管插管、血管活性药物支持。
关键诊断步骤包括：
床旁经胸心脏超声（TTE）： 迅速发现了右心房、右心室增大，室间隔平坦，三尖瓣大量反流等急性右心功能不全的典型表现；
动脉血气分析：显示出严重低氧血症（PaO₂ 52 mmHg）、极度低碳酸血症（PaCO₂测不出）和重度酸中毒（pH 6.96），这难以用常规麻醉或手术因素解释，高度提示肺栓塞导致的通气/血流比例严重失调。
D-二聚体动态监测：从术前的4.58 mg/L急剧升至21.56 mg/L。
后续影像学确诊：在循环初步稳定后，CT肺动脉成像（CTPA）证实了双肺各叶级及段级肺动脉多发栓子形成。下肢超声亦发现双侧肌间静脉血栓。
诊断明确为高危急性肺栓塞。在多学科协作下，尽管面临术后出血风险，抢救团队仍依据指南果断实施了肝素抗凝与尿激酶溶栓治疗。溶栓后患者氧合与循环迅速改善，后经ICU综合治疗，成功康复，术后一个月复查CTPA血栓消失。
深刻警示：为何麻醉医师必须高度警惕？
此案例虽为个案，但其蕴含的教训具有普遍警示意义：
“短小”手术并非“低风险”手术： 髌骨骨折手术通常被认为时间短、创伤相对不大。本例提醒我们，任何涉及下肢、骨盆、脊柱的手术，以及患者存在高龄、肥胖、肿瘤、长期卧床、高凝状态等危险因素时，均有发生静脉血栓栓塞症（VTE）及APE的风险。骨科手术是VTE的极高危因素之一。
止血带是“双刃剑”，松止血带时刻是“高危时刻”： 止血带的使用会损伤血管内皮、加剧局部高凝状态。松止血带的瞬间，肢体血流复通，可能冲刷走已形成的深静脉血栓，导致血栓脱落，引发术中或术后即刻的急性肺栓塞。文献将此称为止血带使用后的“时间窗效应”，放气后30分钟内为肺栓塞高发期。
麻醉状态掩盖了早期症状： 在全身麻醉或椎管内麻醉下，患者无法主诉胸闷、胸痛、呼吸困难等典型APE症状。APEp的初始表现可能直接就是突发性的顽固性低血压、严重低氧血症、心动过缓或心跳骤停，正如本案例所示。这要求麻醉医师必须具备“侦查员”般的敏锐，对任何无法用常规原因解释的循环呼吸骤变保持最高警惕。
诊断的紧迫性与床旁工具的关键性： 高危APE患者病情瞬息万变，常无法耐受搬运至CT室检查。此时，床旁超声（TTE）和动脉血气分析成为快速评估的核心工具。发现急性右心负荷增重的征象（右心扩大、室间隔平直、三尖瓣反流）结合难以纠正的低氧血症和低碳酸血症，应强烈怀疑APE。
应对策略：构建快速反应的多学科防线
基于本案例的成功经验，我们提出以下应对策略：
术前预警与评估：
对所有手术患者进行规范的VTE风险评分。关注D-二聚体这一敏感指标。即使术前下肢静脉彩超阴性，若D-二聚体显著升高，需警惕，必要时在临近手术前复查。详细询问个人及家族血栓史。
术中监测与警觉：
对高危患者，在松止血带前后、体位变动时、手术结束时这几个关键时间点，应特别密切监测血压、心率、血氧饱和度及呼气末二氧化碳（PETCO₂）的变化。PETCO₂突然不明原因下降是一个重要的早期信号。准备好血管活性药物和急救设备。
危机识别与诊断：
一旦出现不明原因的严重低血压、低氧血症、心跳骤停，在排除常见原因（麻醉过深、出血、过敏、心肌梗死等）的同时，应立即将APE纳入首要鉴别诊断。立即呼叫帮助，启动应急预案。第一时间进行床旁TTE检查，评估右心功能。立即行动脉血气分析，观察低氧血症与低碳酸血症是否并存。
紧急处置与多学科协作：
基础生命支持优先： 立即实施高质量心肺复苏（CPR），保障气道、氧合与循环。血管活性药物支持：使用肾上腺素、去甲肾上腺素等维持血压。果断再灌注治疗： 于高度怀疑或确诊的高危APE（伴血流动力学不稳定），应依据国内外指南（如《2019年ESC急性肺栓塞诊断和管理指南》及中国相关指南），无需等待CTPA确诊，立即启动抗凝和溶栓治疗。这是挽救生命的关键决策，需麻醉科、心内科、呼吸科、ICU、血液科等多学科快速会商，权衡溶栓获益与手术部位出血风险。后续综合管理：稳定后转入ICU，继续进行抗凝、器官功能保护、内环境维稳等治疗。
【经验总结】
本例髌骨骨折术中急性肺栓塞的成功抢救，是麻醉医师高度警觉、床旁快速诊断技术有效应用以及多学科团队无缝协作的结果。它再次向我们敲响警钟：麻醉安全无小事，任何手术都存在发生急性肺栓塞的潜在风险。
在如履薄冰、性命相托的临床工作中，作为围术期生命的管理者，我们应当：破除“手术大小”的思维定式，树立全面的血栓风险意识。熟练掌握床旁超声（TTE）这一“可视听诊器”，提升快速诊断能力。熟悉急性肺栓塞的急救流程，特别是抗凝与溶栓的决策时机。强化团队协作，依靠医院整体应急体系应对危急重症。
只有时刻保持警惕，不断学习与演练，我们才能更好地守护患者的生命线，将这类凶险并发症的损害降至最低。
【参考文献】
1.刘阿荣,张海亮,党璐,等. 髌骨骨折术中急性肺栓塞1例[J].中国临床案例成果数据库,2026,08(01)：E0015-E0015.
2.中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性肺栓塞诊断和治疗指南2025J]华心血管病杂志，2025，53(6):587-619.
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