一位54岁的晚期非小细胞肺癌女性患者在过去8周一直接受Pembrolizumab治疗，她向肿瘤医生报告，“我腹泻和疲劳的症状已经持续一周了，每天都有6次大便并伴有急症和乏力。没有感到腹痛、恶心、呕吐或发烧，但有发冷症状。”病患没有与生病的人接触过，近期内也没有接受过抗生素治疗。粪便培养和艰难梭菌感染实验的初步评估均为阴性。上述的案例就是典型的免疫检查点抑制剂治疗的肠道副作用——结肠炎。那么免疫检查点抑制剂治疗诱导的结肠炎状况如何？如何在COVID-19的特殊时期对免疫治疗诱导的结肠炎进行管理？对此，来自Cancer Case Conundrums的四位医生在Cancer杂志发表文章，进行了讨论。
图片来源：百度疫情实时大数据报告COVID-19病人最常见的症状是发热、干咳、肌痛或疲劳，但病情可迅速发展，导致急性呼吸窘迫综合征和死亡。COVID-19病人也有报道胃肠道症状的，其腹泻似乎不严重。但是鉴于COVID-19的广泛传播性、ICI诱导结肠炎和COVID-19相关症状具有相似性，所有ICI治疗的病人都应该筛查是否具有COVID-19相关症状以及是否有暴露。而且，处于COVID-19流行的特殊时期，我们需要对ICI治疗结肠炎的管理进行一些变动。之前的指南建议，对疑似ICI结肠炎的患者使用糖皮质激素治疗，且在2周内进行内窥镜检查。而在COVID-19大流行期间，建议先进行内窥镜检查确定诊断结果，排除结肠炎的其他原因（如巨细胞病毒感染），并及时指导治疗。因为超生理剂量的糖皮质激素和其他免疫抑制剂可降低机体对病毒复制的控制，增加SARS-CoV-2感染的风险。COVID-19大流行期间，对于出现ICI结肠炎新发2级症状的患者，可以考虑对全身生物利用度较低的糖皮质激素（如布地奈德），而不是开始就使用全身性作用的强地松进行治疗。皮质类固醇灌肠也可缓解直肠乙状结肠炎患者的急症和乏力症状。而那些经过治疗没有改善的3级症状的病人，可考虑使用生物制剂（TNFα抑制物，英夫利昔单抗；抗整合素抗体，韦多利唑单抗），而不是大剂量糖皮质激素。一项观察性研究数据显示，525名COVID-19确诊的炎症性肠病患者中，使用皮质类固醇与严重型COVID-19的风险因子增加相关，而使用anti-TNF没有这种相关性。对于接受糖皮质激素治疗并且有缓解的患者，在没有COVID-19感染的情况下，建议不要突然停用糖皮质激素，突然停药会导致潜在的结肠炎发作。对维多利唑单抗或英夫利昔单抗治疗有缓解但需要额外剂量来治疗结肠炎的患者，建议继续用药。如何管理患有COVID-19和ICI结肠炎的病人？ 对于COVID-19感染的ICI结肠炎病人，其管理必须个性化、精准化，对病人治疗过程中的疾病状态要进行密切的监测。例如，布地奈德和局部类固醇的系统生物利用度较低，可能具有安全性，IBD患者的胃肠道共识指南建议可以在COVID-19患者中继续使用这些药物，但是其在COVID-19患者中的安全数据还很有限。对于COVID-19感染的ICI结肠炎病人，其用药需要多方面考虑。例如，由于半衰期太长，生物制剂最好不要用于COVID-19病人；而全身性糖皮质激素或可用于治疗COVID-19。一项大型随机开放标签的临床试验表明，相比于常规治疗，使用地塞米松治疗需要氧气或通气支持的重症COVID-19患者，显著降低了住院患者28天死亡率。而对于不需要氧气或通气支持的患者，地塞米松具有导致更高死亡率的趋势（统计学无显著差异）。COVID-19大流行期间，对疑似ICI结肠炎的癌症患者的管理非常具有挑战。我们需要对当前的诊断和治疗方法进行优化，来降低感染的风险。此外，目前我们缺乏用于指导患有ICI结肠炎且感染COVID-19的患者的数据，所以治疗决策都必须因人而异。参考文献：Management of immunotherapy colitis: Special considerations in the COVID‐19 era，Cancer，2020