BMJ：内固定手术并不能提高移位性关节内跟骨骨折疗效

跟骨骨折是临床常见骨折，一般认为涉及距下关节面的骨折属于关节内骨折，需要手术治疗纠正骨折移位，但是英国的Damian Griffin医生研究发现手术治疗移位性关节内骨折并不能提高疗效，2年后的患者功能和疼痛情况和非手术治疗患者相似，而且具有较高的感染和再次手术发生率，不建议对该类患者进行手术内固定治疗。其研究结果发表在2014年7月的BMJ杂志。英国的Brigitte E Scammell 教授随刊进行了评论。现翻译如下。

移位性跟骨骨折属于严重损伤，患者尤其是年轻患者的预后不良。其受伤原因通常为工作时的高处跌伤或道路交通事故，常常造成关节内骨折并移位，而距下关节面是主要的损伤部位。对于移位性关节内骨折即使是非手术治疗一般也能骨折愈合，但是患者会残留永久性畸形，关节面不匹配，足跟和小腿的力线也会出现错位。通过2年时间的恢复，患者常常会出现关节僵硬、疼痛、距下关节骨性关节炎、足部畸形无法穿戴正常的鞋等情况。

对于移位性关节内跟骨骨折，骨科医生常常选择手术治疗以试图改善患者最终结果。但是内固定治疗真的有效吗？在Griffin医生进行的这项研究中，Griffin及其同事真实的报道了一项多中心、随机对照比较手术治疗和非手术治疗患者2年后的临床结果，他们排除了开放性骨折和严重移位型骨折这些绝对手术适应症的患者。总共筛选了2006例跟骨骨折，其中接近四分之一的患者（502例）符合纳入标准和排除标准，进入随机分配入组研究。该研究按照意向治疗分析的原则，校正提高了可靠性，并且有95%的患者完成了后续主要结果细致评估疼痛和功能的Kerr-Atkins跟骨骨折评分的调查。但是只有30%的患者愿意参加此次研究（151/502）。大多数的患者拒绝参与的原因是主观倾向于选择手术或非手术治疗。

Griffin及其同事发现在术后2年时，手术治疗组患者和非手术治疗组患者在主要结果（Kerr-Atkins跟骨骨折评分）和次要结果（包括跟骨宽度、后足运动、步行速度、步态对称性以及一般健康情况）方面并无显著差异。该评估是由一名并不了解患者治疗方法的独立研究人员进行，患者穿戴薄袜以遮掩所有的手术疤痕。因此作者总结认为“并不建议对这些骨折进行切开复位内固定的手术治疗”。该结论严重的挑战了目前骨科界的治疗理念，至少在英国，所以移位型（大于2mm）的跟骨骨折都需要解剖复位并使用钢板螺钉进行固定，以利于关节早期活动并减少完成骨性关节炎的风险。

这项新的研究对手术重建移位性关节内跟骨骨折是否确定能够患者功能提出了挑战。保守治疗方法简单，包括简单的抬高肢体、冰敷、关节运动练习、夹板固定、六周内非负重。而手术治疗属于有创性操作而且非常昂贵，患者需要住院几天。

CT技术提高了人们对复杂类型骨折的理解，使用精心设计的钢板螺钉的手术方固定式使得手术治疗更加安全，于是从二十世纪九十年代以来，在发达国家，手术治疗很快成为跟骨骨折的主要治疗方法。大多数的跟骨骨折发生在发展中国家，也在积极采用手术治疗。虽然加拿大学者的一项随访3年的424例患者的多中心的研究表明手术治疗和保守治疗并无显著差异。但是治疗方法的争论仍在继续。该研究在患者参与研究前就进行随机分组提高了选择偏倚的可能，并且没有获得完整的随访。

2013年的一项Cochrane系统评价纳入加拿大的学者的这次研究以及另外的三项单中心临床试验，得出结论：“总体而言，对于成人移位性关节内跟骨骨折，没有充分的高质量证据认为手术还是保守治疗效果会更好”。他们寻求进行一项特定的多中心研究。

Griffin及其同事解决了加拿大学者的研究中出现的选择偏倚的漏洞，以患者为中心评估临床相关结果，并且获得了95%的随访率。作者认为“我们的研究明确表明手术治疗并无效果”。大多数的患者在术后2年存在疼痛、步行困难等严重的功能障碍，因此目前的手术治疗方法并非有效。和保守治疗的患者相比，手术治疗的患者并发症发生率明显增高（17/73比3/78，比值比7.5，可信区间2.0-41.8）。17例手术并发症中有14例为手术部位感染，其中5例必需再次手术（手术清除2例去除内固定3例）；还有另外3例并发症是必需手术治疗来去除突出的内固定物。

那么手术治疗增加的并发症风险是否能够抵消因距下关节炎而需进行关节融合手术的风险呢？该研究中保守治疗组有3例患者需要进行距下融合手术，而手术治疗组则没有患者需要进行该手术。加拿大学者的研究同样显示手术治疗组患者更少出现距下关节炎（7/206比37/218 ，相对风险比为0.20，95%可信区间0.09-0.44）。所以我们可以认为手术治疗可以防止出现早期距下关节炎。

加拿大的研究中大部分的手术是由同一个主刀医生完成（73%），对骨折亚型的分析显示只有Sander II型骨折患者可以通过手术治疗获益。而Griffin及其同事进行的研究则有27名医师参与手术，骨折类型更多，但是对骨折亚型的分析则表明手术对于患者并无任何好处。因此，我们可以认为一个拥有大量跟骨内固定治疗经验的医生可能可以取得较好的疗效。

那么现在对于移位性关节内跟骨骨折患者，骨科医生应该建议患者如何进行治疗呢？虽然目前有新的研究和结果，但是该结论和目前骨科界的认识还有一定差距。进一步的Meta分析或许可以发现手术治疗能够减少距下关节炎的发生。如果确实如此的话，对于一些骨折患者仍可考虑由拥有大量手术内固定经验的医生进行手术，但是可能的代价是较高的并发症风险，尤其是伤口感染风险。

对于绝对多数移位性关节内跟骨骨折的患者，如果没有严重移位那么进行手术治疗并无意义。保守治疗不仅安全而且疗效相当。