M-TEER研究院｜TEER手术房间隔穿刺操作全解析

今天我们来重点讲解二尖瓣经导管缘对缘修复术（TEER）中最关键的一步：房间隔穿刺（TSP），内容涵盖操作要点、器械选择、注意事项及并发症防控，如有问题欢迎各位同道批评指正！

近年来，心脏电生理与结构性心脏病手术量持续增长，靶向房间隔穿刺的技术和器械也在不断优化。精准的房间隔穿刺，是这类手术成功的核心前提。本文将详细梳理TEER相关房间隔穿刺的手术步骤、常用器械、潜在并发症及特殊情况处理要点。

一、TEER手术房间隔穿刺核心注意事项

房间隔穿刺位点及左心房入路位置，直接决定了MitraClip可操控导引导管的高度与方位。这里的高度，指导引导管末端到二尖瓣目标夹持部位（瓣环平面上、平面处或平面下）的距离。

理想的房间隔穿刺，要保证瓣膜夹持时有足够操作高度，能将瓣膜夹递送系统顺利回撤至瓣环平面，同时形成最佳递送弹道，保障手术顺利开展。

二、穿刺位点的选择，主要依据患者二尖瓣病变类型：

1 原发性二尖瓣反流（伴瓣叶脱垂、连枷）：需高位穿刺，为瓣膜夹递送系统回撤至病变部位预留空间，穿刺点一般在二尖瓣环平面上方4.5-5.0cm。

2 继发性二尖瓣反流（伴瓣叶牵拉）：需低位穿刺，让递送系统充分进入心室，穿刺点一般在二尖瓣环平面上方4.0-4.5cm。

举个例子，原发性二尖瓣反流伴瓣叶脱垂患者，若穿刺位置过低，会因高度不足无法夹持脱垂瓣叶；若穿刺位置偏前，递送弹道会与主动脉平行，难以垂直对准瓣叶对合平面，大幅增加导管定位和瓣膜夹递送难度。

三、相关解剖学要点

做好房间隔穿刺，必须熟练掌握房间隔/卵圆窝的三维解剖结构，以及其与周边心脏结构的毗邻关系。

TEER手术中，房间隔穿刺需在经食道超声（TEE）引导下进行：先通过上下腔静脉切面显示房间隔，明确上下方位；再用短轴切面观察房间隔在主动脉瓣与心房后壁之间的前后方位，需注意两个切面并非垂直关系，操作时要精准把控。

四、常用手术器械

TEER手术的房间隔穿刺，需使用专用经房间隔穿刺系统，传统套装包含鞘管、扩张器、穿刺针及左心房导丝。目前市面上St Jude、美敦力、Baylis等厂家均有成熟产品，鞘管和扩张器远端弯曲形态各异，但工作原理基本一致。

穿刺针主要分机械针和射频针两类，传统系统多适配0.032英寸导丝，随着技术升级，Baylis VersaCross等新型系统可适配0.035英寸预成型猪尾导丝，直接替代传统穿刺针，操作更简便。此外还有SafeSept预成型机械导丝、可转向机械针、可调弯鞘管等备选器械。

其中VersaCross系统是目前临床优选的新型器械，兼容0.035英寸导丝，与导管室多数器械匹配，兼具穿刺“针头”和左心房导丝功能，大幅简化操作流程，提升手术效率。

需牢记：无论选用哪种器械，TEE全程清晰显像+精准穿刺位点选择，是手术成功的核心。

五、分步房间隔穿刺操作流程

建立静脉通路并静脉注射肝素后，正式开始房间隔穿刺操作，具体步骤如下：

1 肝素给药：建立静脉通路时，建议先给予半量负荷剂量肝素预防血栓，也有术者选择通路建立后给予全量，可根据习惯调整。

2 器械置入：将J形导丝经下腔静脉送至右上腔静脉，再沿导丝将穿刺鞘管+扩张器系统推送至上腔静脉，撤出导丝，将穿刺针或射频导丝推送至扩张器尖端近端。

3 系统回撤定位：X线透视下，将整套器械从上腔静脉缓慢回拉至右心房，鞘管侧臂对准4-5点钟方向，让器械与房间隔保持垂直，便于后续穿刺。

4 透视观察下降过程：器械从上腔静脉落至右心房为第一次下降，从右心房上部落至卵圆窝为第二次下降，需精准把控这个过程。

5 TEE精准定位：先通过上下腔静脉切面观察器械形成的帐篷征，确定上下方位；再用短轴切面调整前后方位。中心性二尖瓣反流患者，理想穿刺点在上下腔静脉切面中点、短轴切面中点偏后位置。若帐篷征显示不清，可旋转TEE探头寻找，调整器械至标准双腔平面。

6 测量穿刺高度：定位满意后，切换TEE至4腔或5腔切面，测量穿刺隆起部位到二尖瓣病变处的高度。使用第4代MitraClip系统时，目标高度至少4.5cm，原发性病变参考点多在瓣环平面或上方，继发性病变多在瓣环平面下方，可通过画平行线的方式精准测算高度。

7 正式穿刺：确认位置和高度达标后，切换回短轴切面，在TEE和X线双重监测下进行穿刺，将器械推送至左心房，同时避开左心房后壁和主动脉。

8 术后处理：鞘管进入左心房后，撤出穿刺针/导丝和扩张器，常规抽吸、冲洗鞘管；检测活化凝血时间（ACT），确保大于250秒，必要时追加肝素。

六、特殊情况处理要点

非中心性二尖瓣反流

这类患者穿刺位点需根据反流位置调整，间隔侧反流处理难度更高。优先选择上下腔静脉切面中后部作为穿刺起点，足够高度下，中下部、后部穿刺可更直接对准反流束，减少导引导管过度弯曲；若需更高高度，可适当上调穿刺位，但可能增加瓣膜夹递送系统操作难度。

卵圆孔未闭/房间隔缺损

卵圆孔未闭位置偏上靠前，无法形成理想递送弹道，禁止经卵圆孔未闭穿刺行TEER手术。小面积房间隔缺损一般不影响手术，中等或大面积、位置不佳的缺损，强行在理想位点穿刺易导致房间隔撕裂，可酌情经缺损处穿刺，配合高级操作技巧完成手术；若缺损位置理想，也可直接经缺损处输送器械。

既往房间隔/卵圆孔未闭封堵术后

这类患者需先通过CT精准规划，若封堵器未覆盖理想穿刺位点，可在自体房间隔正常部位穿刺；若封堵器覆盖理想位点，需评估穿刺可行性，谨慎选择器械操作。

高弹性房间隔

房间隔弹性过强时，穿刺针施压后隆起超1cm，机械针穿刺极易失败，且穿刺成功后易出现“跳跃”，损伤左心房壁。可选用射频穿刺针轻松突破，也可借助引导针或冠脉导丝后端制造微小裂口，再完成穿刺。

纤维性房间隔

术后等原因导致的纤维性、增厚房间隔，常规穿刺可完成，但鞘管推送难度较大。可先用8mm外周球囊扩张房间隔，或选用Baylis大口径VersaCross系统，通过导丝+扩张器分步扩张，顺利推送导引导管。

髂股静脉迂曲/右心房增大

这类情况难以形成有效帐篷征，可在器械初级弯曲近端2-3cm处加做二级弯曲，或选用预成型弯曲更明显的穿刺系统、大口径静脉导引鞘拉直血管；极少数情况需使用可调弯穿刺系统或针头辅助操作。

七、并发症防控

TEE引导下的靶向房间隔穿刺安全性较高，严重并发症发生率仅1-2%，核心在于精准患者筛选+规范操作+严格抗凝，房间隔血栓是绝对禁忌证，心脏解剖异常、心房血栓为相对禁忌证。

常见并发症及处理

1 空气栓塞：表现为卒中、冠脉缺血、心脏骤停，操作时务必彻底抽吸、冲洗所有器械；治疗以氧疗、血流动力学支持、血栓切除术为主，及时处理预后较好。

2 血栓栓塞：手术全程需维持ACT＞250s，建立血管通路后立即推注肝素，全程保持有效抗凝，降低血栓风险。

3 心房穿孔、心包填塞：多因穿刺针过度推送导致，一旦发生，立即行心包穿刺，评估撕裂程度，暂停抗凝、撤出器械；若导管已进入心包腔，切勿盲目拔出，必要时手术处理。

4 医源性房间隔缺损：TEER术后几乎都会出现，多数无血流动力学影响，可自行闭合；极少数大面积右向左分流患者，会出现低氧、心衰，需行封堵术，目前不建议常规封堵。

手术核心要点总结

1 建立血管通路后立即肝素抗凝，预防导丝、导管血栓形成。

2 穿刺前避免器械过度顶压房间隔，扭转无效时及时回撤重新定位。

3 穿刺全程观察针头弹道，避免损伤左心房后壁、主动脉。

4 熟练掌握房间隔解剖毗邻关系，保持器械与房间隔垂直，是安全穿刺的关键。

靶向、精准的房间隔穿刺，是TEER手术成功的首要关键步骤，根据患者解剖结构选择最佳穿刺位点，配合标准化分步操作，才能保障手术顺利完成。