病例分享：六年随访增大3毫米，这样的肺实性结节会是什么病？

前言：今天分享的这个病例与我挺有缘，因为结友的女儿是杭州某医院的消化内科医生，曾经找我给她妈妈看过肺结节；此后我又应邀到某社区去开讲座，她妈妈刚好在该社区，也来参加，事后也充分沟通交流了她这结节的情况。结果发现和她女儿找来看的医生是同一个人。结友的肺实性结节发现已经六年了，对比略有增大，大概约长大了3毫米。这样的结节到底该如何来考虑手术与否，仍随访好，还是微创切了好？

病史信息：

主  诉：发现肺部结节6年。

现病史：患者6年前于当地医院体检，胸部提示：两肺多发小结节，右肺中叶见实性结节，大小约10*8mm。患者无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，建议随访复查，未予治疗。2025年6月于当地医院复查胸部CT提示：右肺中叶内段实性结节，大小约13*11mm。建议增强检查。遂来我院就诊，阅片见右叶实性结节，较2019年有所增大，考虑交界性肿瘤可能性大，不能完全排除恶性，建议手术。为求进一步治疗，门诊拟“肺部阴影”收治入院。

影像展示与分析：

病灶出现，位于右中叶，旁边有血管走行，但血管走行方向未有影响。结节表面略显不光滑，似乎有少许偏磨玻璃成分。

结节基本上实性，血管贴得近，但血管未形成血管弯征。

结节也心包之间有间隙，没有牵拉影响胸膜。

结节表面整体上看显得较为光滑，心包侧感觉略有膨胀感，心包受到轻微压迫。

实性密度，表面较光，紧贴心包，心包受轻微压迫。

表面较为光滑，压迫心包较为明显。

局部表面有浅分叶征，整体有膨胀感，心包受压较明显。

上图表面不是在光滑，浅分叶仍有。

部分边缘略显毛糙，与心包紧贴。

有血管与结节紧贴，收缩力是不明显的。

病灶仍是软组织密度，没有钙化，有膨胀性。

纵隔窗可见，是实性密度的。

临床考虑：

1、诊断问题：长达6年随访只增大3毫米的实性结节，应该是良性或交界性肿瘤的可能性大些。但是有没有可能良性的长时间恶变或其实是恶性的，只是恶性程度低，发展慢？因为有的边缘也显得毛糙，浅分叶也可见，还有膨胀感，并对邻近的心脏有压迫。所以我的考虑是良性或交界性肿瘤可能性大，但不能完全除外恶性。

2、手术问题：对于是否手术还是仍再随访为妥，我一直的理念是“手术带来的创伤与随访可能导致的风险”这两者之间的权衡。具体到本例，若事实上是良性肿瘤，随访当然没什么危险，但已经6年了，它既没有钙化，也没有好转，反而略有进展，想它自己吸收或消失显然是不可能的，长期的随访与一定程度的担忧仍是持续在的。但若单孔胸腔镜下微创局部切了它，则既去除了病灶，也明显了诊断，而且创伤并不大，也没有了以后恶变的风险；而若事实上是交界性肿瘤或小概率恶性的，那当然也是切除更为稳当些。所以我的总体考虑仍倾向于局部楔形切了比较好。

最后结果：

结友与女儿商量后决定手术，并放弃省级著名的医院，而选择来杭州市第一人民医院找我们团队手术。手术非常顺利，术后恢复佳。

病灶表现观，有膨胀性，质较硬。

病灶位于心包面，突出于肺表面，质较硬，离肺门部较近。

剖面灰白，内部质地不均，不是非常像恶性，但也不太像肉芽肿。

常规病理出来报的是：硬化性肺泡细胞瘤。

感悟：

结果是良性的，是不是这手术就白做了呢？显然并不是的。许多良性疾病仍是有手术指征的，尤其这种随访增大、实性密度、贴近胸膜还有膨胀性与浅分叶征的，随访是要担风险的，而单孔微创手术的创伤相对来说并不大，恢复也快。就算有10%的概率是恶性，贴牢胸膜的实性结节，若侵透胸膜后是要导致胸膜腔种植转移，从而直达晚期的，这样的风险是我们无法承担的。凡事定要利弊权衡之后选择对自己更为有利的方案来解决。这手术，不亏！

延伸阅读：硬化性肺泡细胞瘤是个怎样的疾病？

硬化性肺泡细胞瘤是一种相对罕见的肺部良性肿瘤。也曾叫“硬化性血管瘤”、“乳头状肺细胞瘤”、“良性肺泡细胞瘤”等。既然是良性肿瘤，它就不会像肺癌那样发生远处转移（扩散到身体其他部位），也不会侵犯周围组织。它被认为起源于肺泡II型上皮细胞或其前体细胞。由两种主要细胞类型构成：表面立方细胞（类似于肺泡上皮细胞，排列在乳头状结构或肺泡样间隙的表面）以及圆形间质样细胞（位于表面细胞下方，呈圆形或多边形，聚集在间质中）。由于肿瘤间质常发生玻璃样变性（硬化），这也是其名称的由来。肿瘤内常可见到出血、含铁血黄素沉积、泡沫状组织细胞等继发性改变。

在彩色图片的剖面上是不是有黄褐色成分？是不是含铁血黄素沉积？褐色部分是出血吗？

硬化性肺泡细胞瘤占所有肺部肿瘤的比例很低（<1%）。好发于女性，男女比例约为1:4 至 1:5。绝大多数（约60-90%）患者是在体检或因其他原因进行胸部影像学检查（如X光、CT）时偶然发现的，没有任何症状。少数患者可能出现症状，最常见的是：咳嗽、咳血（咯血）、胸痛、呼吸困难等。影像学表现 (CT扫描是主要手段)往往有以下征象：（1）钱币样病灶： 常表现为肺内孤立的、边界清晰、类圆形的结节或肿块。（2）密度不均：由于肿瘤内部结构复杂（硬化、出血、囊变等），CT平扫或增强扫描常显示密度不均匀。（3）空气新月征：在部分病例中，肿瘤边缘可见新月形的透亮影（空气），这是相对特征性的表现（但也可见于其他病变如曲霉菌球）。（4）尾征或贴边血管征：有时可见肿瘤边缘有血管贴附或进入。（5）显著强化：增强CT扫描时，肿瘤通常呈现明显且不均匀的强化，这是因为肿瘤富含血管。

当影像学有典型的CT表现（边界清晰、强化明显、空气新月征等）可提示PSP，但无法仅凭影像确诊，因为它可能与肺癌（尤其是类癌）、错构瘤、孤立性转移瘤、血管瘤等混淆。病理确诊是金标准。虽然也可考虑穿刺活检，但有时因肿瘤质地较硬或成分复杂，活检可能难以获取足够的有诊断意义的组织。而且如此例位于心缘旁，穿刺也有很大的风险，并不是良好的检查手段。所以对于高度怀疑且适合手术的患者，或者穿刺无法确诊时，手术切除既是诊断也是治疗。术后标本的病理特征主要是显微镜下看到特征性的双相细胞模式（表面立方细胞 + 圆形间质样细胞）、硬化区域、出血、含铁血黄素沉积等是诊断的关键。当然病理医生会通过免疫组化染色来辅助诊断。

手术治疗是首选和主要的治疗方法，不单可以明确诊断（获得完整组织进行病理检查），而且还是根治性治疗（完整切除肿瘤）。非手术治疗/观察并非首选，仅在特定情况下考虑：比如患者高龄、基础疾病多、手术风险极高。或肿瘤非常小（<1cm），影像学特征高度典型，且患者无任何症状，强烈拒绝手术。但随访观察的决定做出仍需要极其谨慎，必须由经验丰富的胸外科医生和影像科医生共同评估，并与患者充分沟通风险（不能100%排除恶性可能、未来可能增大或引起症状如咯血）。也有文献报道认为，有不到2-3%的病例可能会复发，主要发生在切除不彻底（如肿瘤破裂、边缘残留）的情况下。复发通常也是局部的，再次手术效果仍然很好。