公立医院亏损后，全额拨款or完全市场化引发各方争论！回归公益可行吗？超一半医生希望完全市场化

公立医院连续多年亏损负债，各方给出解决办法：实行全额拨款，回归公益

根据《中国卫生健康统计年鉴（2022）》，2021年，中国政府办医疗卫生机构总资产约53.21千亿元，总负债约22.39千亿元，资产负债率约达42.08%。

资产负债率高，已成为公立医院的发展困境。

怎么破局呢？一些人表示，现在的公立医院和其它一级二级公益单位相比，就好像是“没娘的孩子”，谁都不疼，搞成了两不像。既不像营利性单位，挣多挣少任何人都别说，也别搞道德绑架；也不像纯公益单位，有政府兜底，无需自己努力挣钱。公立医院不上不上，可谓十分尴尬。

例如，以湖南省郴州市第一人民医院为例，该院每年政府基本拨款2300万元，仅占总支出的0.74%，明显难以满足公立医院可持续发展。

此前，卫健委又多次发文，医院不得制定创收指标，医务人员待遇不得与经济指标挂钩。一些医改专家表示，综合各方因素，公立医院是不是应该实行全额拨款的制度了？

全国人大代表、郴州市第一人民医院党委书记雷冬竹就这样认为，她表示，公立医院是公共卫生医疗救治体系中重要且主要的组成部分，承担着公共卫生、医疗救治等重大责任，要坚持以人民健康为中心，发挥公立医院公益性质，建议我国公立医院实行全额拨款绩效管理。

众所周知，我国的社会公益类事业单位分为两类，公益一类单位即完全承担公益服务，不能由市场配置资源，不得从事经营活动，所有经费均由财政全额拨款，这类卫生医疗机构包括疾病（疫病）预防控制中心、妇幼保健、精神卫生、应急救治、采供血站、计划生育服务、乡镇卫生院、社区卫生服务中心等。

源自厦门中心血站官网（此为公益一类单位）

公益二类单位虽然具有一定公益性，但大部分资源由市场配置，允许有自营业务，财政将根据单位业务特点和财务收支状况等，给与经费补助，并通过政府购买服务等方式予以支持，其中，公立医院便属于公益二类单位，自负盈亏，政府实行差额补贴。

公立医院为公益二级单位

经过了十几年的兜兜转转，一些医改专家给出了自己的建议：让医院回归全额拨款吧！医院就应该重新回到一级公益的怀抱！这样为人民服务的机构就应该完全公益，不被市场所调控！只要医院实行了全额拨款，医患矛盾一定会减少！

那么，作为医院领导层，他们是怎么看的呢？

全国人大代表、郴州市第一人民医院党委书记雷冬竹认为，当前，公立医院面临三大难题，亟待破解。

一是公立医院盈利能力下降。2016年全国公立医院全面实行药品零差价销售，2019年取消高值耗材加成。此后，公立医院收入来源由过去的医疗收入、药品收入、财政补助收入三个部分转变为医疗服务收入和财政补助收入两项，虽然医院规模扩大、业务量增长，但总体收入增幅放缓，盈余水平下降。

她介绍，根据国家卫生健康委三级公立医院绩效考核结果，2019年、2020年和2021年全国三级公立医院医疗盈余率分别为3%、-0.6%、1.13%，医疗收支结余仅处于基本平衡状态。尤其近年来受新冠疫情影响，大部分公立医院业务量、医疗收入、服务效益和现金流下降，运行和疫情防控成本普遍增长，医疗盈余亏损增加，公立医院持续发展面临压力。

二是政府对公立医院投入长期不足。目前，政府财政投入长期不能到位。据了解，2019年全国卫生总费用65195.9亿元，占GDP比重的6.6%，远低于世界相近国家9.9%的平均水平。公立医院特别是运营能力和效率较低的儿童医院、精神病医院、传染病医院等专科医院面临设备投入不足、人才流失严重的问题。

三是公立医院资产负债率高。2021年湖南省公立医院债务问题调查显示，截至2020年底，全省公立医院负债率60.24%，公立医院负债占医疗卫生系统负债的85.83%，全省371家城市和县级公立医院中有276家负有长期债务，占比74.4%，其中105家医院负债率超过80%。资产负债率偏高，公立医院存在经营风险。

因此，雷冬竹建议，要落实公立医院政府投入责任，将符合设置条件的公立医院纳入全额财政拨款，归属公益一类管理，使医务人员从经济束缚中解脱出来，将医疗工作时间全面服务于患者。

非黑即白，医生观点两极分化，

要求要么医院完全市场化，要么全额拨款

医院连续多年负债亏损总是得不到解决，医生开始对医院现今的发展模式产生了担忧和怀疑。

在一份2230人的医生投票中，有980人认为应该实行全额拨款，并且刻不容缓，有1034人认为应该实行完全的市场化，由市场来解决公立医院负债亏损的问题，中间观点或维持现状的投票人数则少的可怜。

亏损负债得不到解决，医院上到领导层，下到普通医生都深感无力，这也带了医生群体的两级分化：要么市场化，要么全额拨款。路到底该怎么走，无论是政府和医院目前都想不出一个折中的办法，想不让医院亏损负债，这需要一种智慧，但我们确实不知道该怎么办。

例如医疗评论员医客老徐就公开表示反对全额拨款，他表示，“全额拨款坚决不可行，如果这样‘拿着财政死工资’，必然是大锅饭，干多干少一个样，干好干坏一个样，工作人员没有积极性，提供的服务只能是一个质量一般、效率低下、只求过得去不求最满意的服务，必然不是最尽心的服务，医生也不会为了多增加收入以及提高医疗水平而努力上进加班，患者自然就不可能得到更好的医疗服务，目前很多享受全额拨款的卫生院就是这个样子。”

上海市某公立医院程宇南医生则表示，“公立医院应该全额拨款，解决低端普惠医疗需求，但是要大力发展私营医院，私营医院解决高端医疗需求，允许根据服务标准定价，医务人员可以有一个公立医院执业点和数个私立医院执业点，公立医院拿基本工资，私立医院拿绩效工资，这样分级分类设置有利于不同财务状况病人的个体化需求，还能解决医务人员的工资问题，我觉得非常好。”

是全额拨款还是完全市场化，已经被各界专家争论得非常激烈，我们也不好再评论什么。但，一定要记得，任何政策的最终目的都是为了患者的治疗，治疗就离不开费用，目前的医保报销已经很优惠了，如何既能保证患者看病不难不贵，医院又能健康发展，这是我们要干的。

不管怎么改革，按劳给予报酬、多劳多得在任何行业都是定律。不能光靠嘴给医护人员洗脑，不能光说一些“为人民服务”“救死扶伤”“无私奉献”的大道理，不能对医生进行道德绑架，只要医生在自己岗位上做好了自己的工作，守住了自己的底线，那就是在救死扶伤，就是在为人民服务。他们也要拿到属于自己应得的收入，他们也有老人和小孩，有柴米油盐的花销，有房贷、车贷、装修贷。

医生是人，不是神，有七情六欲，也有烟火气息。

有一条新路带来了希望

并非所有人都全额拨付

医疗创收人员自收自支，

行政后勤人员全额拨款

抛去两极分化的观点，能不能想一个折中的法子来解决医院负债亏损的问题呢？

安徽医科大学附属第二医院刘熊敏医生来信提出了他的想法，希望相关部门能够对他的建议认真研讨，然后施行。

他表示，全额拨款和完全市场化都不符合当下的国情，有一种折中的办法非常好，只要施行，公立医院负债亏损的问题立马可以得到解决。

“不需要对医院的所有职工都进行财政全额拨款，可以只对行政后勤人员进行全额财政拨款，让医疗创收人员自收自支，自负盈亏。也就是把医院的大锅饭分成两锅，行政后勤人员一锅，给他们铁饭碗，让他们全吃财政饭；各科室医疗创收人员吃另一锅饭，让他们自负盈亏。两锅饭界限分明，谁也别吃谁的，这样一来，医护人员的积极性全都会提高，行政后勤人员也全都有了铁饭碗，全都会很高兴，大家干劲十足，医院也能解决负债亏损的问题。”

对此，医改专家李起明表示，“这是一种很新的路，未来所有公立医院都应该尝试一下，把医生护士和行政后勤人员的工资分配隔离开，不再全院一锅饭，如此一来，医生有了干劲，行政后勤也回到了全额拨款的时代，各方面都是有好处的，我们非常期待。”

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撰文 | 阿拉斯加宝

编辑 | 阿拉斯加宝