肛裂如何用药?这些注意事项要知道

2022-06-27 消化新前沿 消化界

这篇总结的很全面~

肛裂是一种最常见的肛肠疾病,以肛门疼痛为主要表现,常伴局部瘙痒或便血,好发于年轻人(青少年),最常见的病因是粪便干结。其可分为急性肛裂或慢性肛裂,急性肛裂症状持续不超过6~8周,慢性肛裂症状持续超过6~8周。肛裂的主要病理因素是肛门内括约肌的高张力或痉挛及局部缺血,主要病理改变是肛管齿状线以下至肛缘的线性溃疡。

肛裂的治疗包括基础治疗、药物治疗、手术治疗,其中泻剂、硝酸甘油、钙离子通道阻滞剂、局部麻醉药物等可用于肛裂的治疗。

一.泻剂

肛裂治疗药物推荐粪便软化药物,主要是容积性泻剂和渗透性泻剂。

容积性泻剂和渗透性泻剂可用于改善粪便性状,通过软化粪便减少对裂口的刺激和损伤,而减轻症状。

容积性泻剂主要有纤维素的补充剂,最常见的是小麦纤维素颗粒、甲基纤维素和口服可溶性和不可溶性纤维补充剂,其通过滞留粪便中的水分,增加粪便含水量和粪便体积起通便作用。可引起腹胀、结肠梗阻、食管梗阻及钙铁吸收不良。服用纤维素类制剂时注意增加饮水量,避免出现消化道梗阻。与地高辛、华法林、抗生素等同用时,可能会影响后者的吸收。

渗透性泻剂主要包括聚乙二醇和不被吸收的糖类如乳果糖,其可在肠内形成高渗状态,吸收水分、增加体积与刺激蠕动,并通过粪便的软化,来减轻排粪对裂口的刺激和损伤,有助于减轻症状,促进创面愈合。聚乙二醇不被肠道吸收代谢,可用于糖尿病或需无糖饮食者,不良反应包括腹泻、腹痛、腹胀、恶心等,停药24~48h可消失,禁用于未诊断明确的腹痛症状者、小肠或结肠器质性疾病者及果糖不耐受者。

乳果糖特别适于合并有慢性心功能不全和肾功能不全者,其除有渗透性泻剂的作用外,还有益生元的作用,能促进生理性细菌的生长,通过调节肠道菌群平衡起治疗作用,可引起腹胀、腹痛、腹泻、电解质紊乱,禁用于肠梗阻、半乳糖血症、急腹症等者。

二.硝酸甘油

硝酸甘油为一氧化氮供体,可缓解括约肌痉挛引起的疼痛,并促进愈合,其软膏局部外用能有效缓解括约肌痉挛,缓解肛裂导致的疼痛及促进愈合,高浓度的硝酸甘油比低浓度的硝酸甘油有着更高的愈合率,局部使用硝酸甘油可减少手术率或推迟手术的时间,长期复发率为51%~67%。推荐一般每天用药2次,连续使用6~8周。

硝酸甘油最常见的不良反应是头痛,为剂量依赖性,20%~30%患者会出现头痛,1/5患者可能需停药,存在头痛风险者需谨慎使用。头痛可通过口服止痛药物或在4~5d内逐渐增加硝酸甘油剂量来预防

其他不良反应有面部潮红、心率加快、低血压、皮疹等。硝酸甘油可引起颅内压升高,降低脑组织灌注压,不建议用于出血性或缺血性卒中急性期,及其他原因所致的颅内压高者。严重低血压(收缩压<90mmHg)或血容量不足时避免使用,心率>110次/min时慎用。硝酸甘油与三环类抗抑郁药物联用,可加剧抗抑郁药物的低血压和抗胆碱效应。

三.钙离子通道阻滞剂

钙离子通道阻滞剂最常用的是地尔硫䓬、硝苯地平,局部外用可缓解肛裂导致的疼痛,促进愈合,局部应用比口服使用更有效,耐受性更好,可作为肛裂的一线治疗药物,其疗效与硝酸甘油相近,但不良反应更少。推荐局部应用2%软膏,每天2次,连续使用6~8周。钙离子通道阻滞剂软膏比硝酸甘油软膏和利多卡因软膏更有效,不良反应小,复发率低,1年随访的疗效稳定。

有10%的患者会出现头痛和肛门瘙痒等不良反应。地尔硫䓬属于非二氢吡啶类CCB(NDHP-CCB),可抑制心脏收缩功能和传导功能,禁用于II、III度房室传导阻滞和病态窦房结综合征、心力衰竭者。硝苯地平属于二氢吡啶类CCB(DHP-CCB),可引起下肢及踝部水肿、低血压、颜面潮红、反射性心率增快、心动过速、心悸等,心动过速与心力衰竭者慎用。

四.肉毒杆菌毒素

肉毒杆菌毒素是一种神经毒素,可抑制突触前摄取乙酰胆碱,局部注射后可持续松弛痉挛的内括约肌,改善因括约肌痉挛引起的疼痛,并改善血供,促进裂口愈合,其复发率较高,但可重复注射。因局部注射肉毒杆菌毒素治疗肛裂目前尚处于研究阶段,故需谨慎使用。《肛裂临床诊治中国专家共识(2021版)》中指出,局部注射肉毒杆菌毒素缺少统一的诊疗规范,对注射的剂量、部位和数量目前尚无共识,通常将30~50单位的肉毒杆菌毒素注射在裂口两边的内括约肌中。

不良反应报道少,最常见的是气体失禁、粪便失禁。

五.局部麻醉药物

局部应用利多卡因软膏可显著减轻疼痛,能缓解轻、中度疼痛,可用于急性肛裂的治疗。其可引起局部反应,如苍白、红斑(发红)和水肿,使用初期也可产生烧灼感或瘙痒感。禁用于对酰胺类局部麻醉药物高度过敏者、先天性或特发性高铁血红蛋白血症者。

其他

复方角菜酸酯乳膏可有效缓解疼痛和便血,可用于肛裂的治疗。

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