JAMA Neurology:误诊为缺血性卒中的真菌性脑膜炎

2013-07-26 JAMA medlive

根据在线发表于7月22日《美国医学会杂志神经病学分册》报道一项研究,美国近期爆发的由脊髓内受注射污染的甲基强的松龙引起的真菌性脑膜炎临床表现可类似于缺血性卒中。 来自田纳西州纳什维尔范德比尔特大学医学中心Kirk Kleinfeld博士和其同事说,这三个老年患者都具有明确卒中危险因素并且没有发热和脑膜炎的征象;他们均有四周前曾受污染物的注射史,其早期MRI扫描表明未卒中而非感染。 研究者详细地

根据在线发表于7月22日《美国医学会杂志神经病学分册》报道一项研究,美国近期爆发的由脊髓内受注射污染的甲基强的松龙引起的真菌性脑膜炎临床表现可类似于缺血性卒中。

来自田纳西州纳什维尔范德比尔特大学医学中心Kirk Kleinfeld博士和其同事说,这三个老年患者都具有明确卒中危险因素并且没有发热和脑膜炎的征象;他们均有四周前曾受污染物的注射史,其早期MRI扫描表明未卒中而非感染。

研究者详细地描述了这些病例的情况,以提醒临床医生这种复杂的表现,以便尽早开始抗真菌治疗。其中两例患者诊断延误导致死亡。第三例患者,临床上怀疑有真菌性脑膜炎后随即开始经验性抗真菌治疗,似乎因此挽救了患者生命。

第一例患者是一名78岁的男性,表现为突发的左侧肢体无力和失语,不伴发热和脑膜刺激征。实验室检查仅可见轻度白细胞升高。既往有高血脂、高血压和房颤,并且MRI扫描显示右侧前上部脑桥和下段中脑缺血性梗死。

标准的卒中后治疗未能改善患者情况。第三天患者左侧无力加重时,再次MRI扫描提示梗死面积已经扩展,并且右侧丘脑有新的梗死区形成。第二天,患者变得没有反应,再次扫描显示梗死面积再次扩大,演变为右侧小脑上动脉阻塞。患者在第6天死亡。

当认识到患者2周前由于治疗后背疼痛曾进行硬膜外类固醇激素注射治疗后,医生对患者进行了尸检。尸检结果提示“小面积的局灶性皮质和蛛网膜下腔出血,同时也发现真菌性脑血管炎伴有动脉瘤形成。”最终确定“明脐菌属”细菌感染。研究者报道说。

第二例患者是一名78岁女性,表现为亚急性眩晕,恶心和头痛,并且在检查中发现伴有单侧辨距不良和轻度共济失调。她既往有高血压、高血脂和冠心病史,并且最初的实验室检查提示2型糖尿病。作者提示MRI扫描可见“左外侧脑桥、小脑上脚和小脑上部的缺血性梗死提示小脑上动脉病变。”

全身高凝状态提示狼疮抗凝物以及升高的抗磷脂蛋白抗体。给予了患者抗凝治疗,患者情况没能改善,第四天患者出现低热和轻度脑退行性病变。复查MRI提示新的缺血性脑桥卒中。患者的精神状态未见改善,患者在2周前曾接受硬膜外类固醇注射治疗腰痛。进行腰穿以确定是否存在真菌感染,第15天开始予静脉抗生素和伏立康唑治疗,但患者在第50天死亡。尸检显示左小脑上动脉真菌性动脉瘤及菌丝型真菌浸润动脉壁。聚合酶链反应显示真菌为突脐孢属。

第三例,女性,70岁,发生头痛、平衡困难、颈背强直和低热。患者具有高脂血症,体检示轻度构音障碍和双侧辨距不良。MRI扫描示右丘脑和内囊存在急性小血管卒中。由于患者具有慢性腰痛及临床医生怀疑真菌性脑膜炎,发现患者1个月前曾接受硬膜外类固醇注射。进行腰穿确定是否存在真菌性感染,给予静脉抗生素和伏立康唑治疗。患者在第7天发生脑病,重复MRI显示存在累及左内囊的新的小血管卒中。在继续进行伏立康唑治疗的情况下,患者的精神状态和脑脊液细胞数缓慢改善。患者存活并在37天后出院。Kleinfeld医生认为早期抗真菌治疗终止了该患者感染的进一步血管进展。

这些病例表明,临床医生应在观察到小血管梗死局部扩大或在相同血管区域观察到新的梗死形成时考虑非典型的发病机制。此外,这些病例表明突脐孢属等一些真菌属具有血管浸润性,可导致进行性血管闭塞。

Kleinfeld K, Jones P, Riebau D, Beck A, Paueksakon P, Abel T, Claassen DO.Vascular Complications of Fungal Meningitis Attributed to Injections of Contaminated Methylprednisolone Acetate.JAMA Neurol. 2013 Jul 22. doi:10.1001/jamaneurol.2013.3586. [Epub ahead of print]PMID:23877880

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