病 史
16岁男性，因“发热、剧烈头痛1周”来院，而且已在急诊治疗3天了。
几天的治疗下来，他头痛不见好转，每天都有喷射性呕吐。急诊查血常规示，白细胞高达22×109/L，CT见脑室扩大。于是，根据头痛、发热、血象高这些线索，神内医生考虑诊断为“脑膜炎”，以“脑膜炎”收治入院。
图1. 患者的急诊CT片示脑室扩大，提示脑积水。
哪种脑膜炎会引起如此严重的脑积水？
比较容易引起脑积水的通常为结核性脑膜炎或者真菌性脑膜炎。
一项纳入了80例结核性脑膜炎患者的研究发现，在研究起始点即出现脑积水者有52例(65%)，在半年的随访过程中又有8例患者出现脑积水，故结核性脑膜炎引起脑积水的概率约为3/4[1]。
隐球菌性脑膜炎也容易造成脑积水。一项纳入了341例患者的研究中，有32例患者出现脑积水，发生率约9%，而其他研究中，脑积水的发生率9%-63%不等[2]。
社区获得性细菌性脑膜炎鲜有导致脑积水的报道，一项120例细菌性脑膜炎患者的研究中仅有4.2%出现脑积水，多数相关研究提示脑积水的发生率在5%上下，而比较容易引起脑积水的菌种有李斯特菌和肺炎克雷伯菌[3]。
病毒感染引起的脑积水很罕见，以往有报道的病毒种类有淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒、单纯疱疹2型病毒，JC病毒和EB病毒等[4]。
结核或者真菌性脑膜炎？似乎不太对劲
看来，患者很有可能是结核或者真菌性脑膜炎了。但是，这两者都是亚急性到慢性病程。患者病程只有7天，这种急性病程却更加符合细菌性或病毒性的脑膜炎。于是，神内医生决定进一步追问病史。
反复回忆之下，病人家属确定，患者病程确实只有7天。并且，医生发现：
患者起病时症状主要是头痛，一开始并不伴发热。发热是从急诊留观第三天后才出现的，使用头孢曲松后，体温已经降至正常。
所以，发热可能是个干扰选项，有可能是其他继发感染导致的。患者在急诊呆了三天，急诊室环境嘈杂，即使健康人在那里，都有可能与其他病人之间发生交叉感染。体温已经降下去了，结合患者以头痛起病的病史，诊断似乎还需重新考虑。
医生们再次仔细查看了患者的急诊头部CT，又发现一处蛛丝马迹：
除了脑积水外，三脑室里还有个占位，还带钙化——松果体钙化。
图2. 患者头颅CT，可见松果体区占位伴钙化。
松果体钙化，有临床意义吗？
松果体钙化常见于成人，且随年龄增加而更易出现，约75%正常成人在CT扫描时显示有松果体钙化。其直径范围通常为3～5mm，有时可能会更广泛些。
但是，如果松果体钙化面积大、出现移位或出现在小儿身上，则要警惕松果体区肿瘤的可能性。
松果体钙化在18岁以下人群中较少出现，Winkler P等研究1044例0-18岁患儿，发现有80例患者出现松果体钙化（<8%），0到6岁患儿出现钙化的比例更低，为2.9%-4.2%[5]。
松果体钙化会是感染吗？文献报道出现松果体钙化的感染很罕见，仅有一例松果体弓形虫感染被误诊为肿瘤的案例[6]。
感染 vs 肿瘤，腰穿检查来断案！
患者入院之后查体：
查体
体温正常，神志清楚，颈项强直，四肢肌力佳，克氏征阳性，病理征未及。
感染还是肿瘤？为进一步明确诊断，医生安排了腰穿检查。腰穿的项目包括生化、常规、细菌、真菌、结核、乳胶凝集、T-SPOT、寄生虫抗体、肿瘤脱落细胞等等，总之能查的都查了。
此时上级医师突然灵光一闪，在实验室检查的医嘱上，又加了——血和脑脊液的β-HCG（人绒毛膜促性腺激素）。
大男人查β-HCG？疯了吧？
β-HCG？这不是用来检查怀孕的吗？病人一个好端端的大男孩，怎么就查上β-HCG了？
上级医师当然自有考虑。β-HCG可以用作某些肿瘤性疾病的检测，如滋养细胞肿瘤、生殖细胞瘤、乳腺癌、睾丸癌、卵巢癌、肺腺癌等，这些肿瘤并非女性专属。生殖细胞瘤、睾丸癌和肺腺癌男性也可有，甚至有些只有男性可以有。
只是，脑脊液β-HCG这个项目实在太小众，检验科根本不常规进行，也没有确切的参考范围。不过，小众归小众，在临床需要的情况下，检验科还是义不容辞地做了。
真相大白：松果体生殖细胞瘤
当天下午报告发出来了，患者血和脑脊液β-HCG均超出正常上限，脑脊液升高更为明显！
图3. 患者血和脑脊液β-HCG升高，以脑脊液升高更为明显。
脑子当然不可能怀孕，但是脑子可以“害喜”——升高的脑脊液β-HCG，强烈提示着神经系统生殖细胞瘤。
除了β-HCG外，患者腰穿结果没有任何其他阳性提示。MR可见经典的松果体生殖细胞瘤的影像（图4）。患者后转至神经外科进行手术活检，病理毫无悬念就是生殖细胞瘤。
图4. A. T1加权相，B. FLAIR相，C. DWI相，D. T1增强相，提示松果体占位，符合生殖细胞瘤表现。
松果体生殖细胞瘤的特点
中枢神经系统生殖细胞瘤是一种主要见于儿科的生殖细胞肿瘤，好发部位为脑中线结构，如松果体（占73%-86%），三脑室底部、鞍上区（占15%-40%）和基底节区（5%-10%），而在松果体这个部位，生殖细胞瘤是最常见的，约占所有松果体肿瘤的50%。
中枢神经系统生殖细胞发病高峰年龄为10-12岁，90%以下的患者年龄小于20岁。松果体区的生殖细胞瘤以男性居多，男女比例为5-22:1，而鞍上区和三脑室底部者没有如此男性偏向。
松果体细胞瘤和松果体生殖细胞瘤均可发生钙化，但生殖细胞瘤钙化常位于瘤中央，而松果体细胞瘤的钙化则在外周带（图5）。
图5. 带有钙化的松果体肿瘤鉴别，Case courtesy of A.Prof Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID:36376
MRI上可见，松果体瘤组织呈卵圆形或分叶状，T1和T2均呈等信号或轻度高信号，可伴有囊泡、出血及钙化。增强可见显著而均匀的强化。外周血和脑脊液的β-HCG和AFP升高有助于诊断。
AllenJ的研究发现58例中枢神经系统生殖细胞瘤患者中，23例患者出现血或脑脊液β-HCG升高，其中单纯脑脊液β-HCG升高者有20例，单纯血中β-HCG升高者1例，血和脑脊液都升高者2例，23例患者中有20例脑脊液β-HCG水平要较血中高，可见脑脊液的敏感性要较外周血高很多[7]。
生殖细胞瘤对放疗敏感，78%-90%的患者可获得长期治愈，90%以上的患者生存期超过5年。
后记
当真相大白之后，这个病例似乎平淡无奇了，年龄、性别、部位和临床表现都是经典教科书表现。这个病人的成功诊断，仰赖于多学科的通力合作，从急诊、神内的收治，到检验科非常规项目的开展，到神经外科、病理科的最终确诊。
患者一开始合并的发热，一定程度上干扰了临床医生的视线。这再次告诉我们，临床医生不能放过每一个疑点——因为也许一个小小的疑问，背后就隐藏着大大的故事。
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