脓毒症中的发热:仍然是一个热门话题

2019-05-20 吴燕妮 重症医学

我们非常感兴趣地阅读了Bhavani等人的论文,报道了一种基于体温来区分脓毒症表型的新方法。使用轨迹建模,作者确定了四种表型,每种表型都显示出清楚的的人口统计学特征、生理参数和预后。所提供的数据显示,所谓的“高温,快速消退”的患者,表现为高热后迅速退热,其院内死亡率最低。此外,更快的体温上升也与存活正相关。作者似的乎有理由认为,高热、快速缓消退可能能够产生强烈但平衡的炎症反应,从而产生更好的临


我们非常感兴趣地阅读了Bhavani等人的论文,报道了一种基于体温来区分脓毒症表型的新方法。使用轨迹建模,作者确定了四种表型,每种表型都显示出清楚的的人口统计学特征、生理参数和预后。所提供的数据显示,所谓的“高温,快速消退”的患者,表现为高热后迅速退热,其院内死亡率最低。此外,更快的体温上升也与存活正相关。作者似的乎有理由认为,高热、快速缓消退可能能够产生强烈但平衡的炎症反应,从而产生更好的临床结果。

提出的基于温度的表型是否存在免疫学基础,目前缺少更确凿的证据。考虑到所谓的内源性致热原的释放,主要为细胞因子如肿瘤坏死因子α(TNFα)和白介素-6(IL-6),可以提供潜在的免疫状态和观察到的体温轨迹之间的丢失的联系。

在实验性人体内毒素血症模型中,给健康志愿者静脉注射大肠杆菌内毒素,诱导标准化短期全身炎症反应,捕获脓毒症患者中观察到的免疫反应的相关标志。在内毒素血症期间连续测量细胞因子和体温,可以确定它们之间的关系。我们小组最近进行的一项干预性研究,使用了分配到对照组的20名男性受试者的数据(无干预并且推注内毒素1ng / kg,然后在3小时内连续输注1 ng / kg / hr内毒素),分析了血浆细胞因子浓度峰值和体温随时间变化之间的关系。我们根据中位细胞因子水平来划分实验对象,产生10个低和10个高细胞因子产生者,并计算内毒素诱导的温度升高的斜率(Temp斜率= Δ温度升高/达到热峰的时间)。

l  TNFα,IL-6和IL-10的血浆浓度分别在给予内毒素后2.5、3和3.5小时达到其最大值,而在内毒素后4小时观察到热峰。温度斜率与热峰强烈相关(Spearman r = 0.92,p <0.0001)。在产生高水平的促炎细胞因子IL-6和TNFα的受试者中,温度斜率显着高于低促炎细胞因子的受试者,而温度斜率在抗炎产物IL-10低产和高产的受试者之间没有差异。细胞因子和温度斜率之间关系的Spearman相关系数,对于IL-6 r =0.75(p <0.0001),对于TNFα r = 0.52(p = 0.02)。此外,高IL-6和TNFα的受试者更早达到热峰(分别为,高:3.6±0.1对比低反应者:4.5±0.2小时,p = 0.002,高:3.7±0.2对比低反应者:4.4±0.2小时, p = 0.02)。在峰值之后,温度逐渐正常化,但温度斜率的下降与任何测量的细胞因子的水平无关。

总之,这些发现表明更高、更快的体温上升之前是更高水平的促炎细胞因子而非抗炎细胞因子。这些数据为Bhavani等人的假设提供了免疫学基础,他们认为高热可能是更加促炎表型的结果,而较低的温度升高(或无温度升高)与较不显著的免疫反应有关。鉴于温度迅速上升并迅速消退的高温患者的预后更好,更显著但足够均衡的促炎反应对宿主有明显的益处。这进一步阐明了为什么许多使用免疫抑制剂的试验未能改善脓毒症的结局,并强调需要维持或恢复功能良好的免疫系统的治疗。

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