术中右冠开口夹层？！植入支架后冠脉破裂最终远端闭塞
2025-05-14 DrKing道金医学 DrKing道金医学 发表于上海
中年男性因反复胸闷入院，有高血压、吸烟史。冠脉造影时右冠脉开口夹层并扩展，多次植入支架过程中出现造影剂外渗、冠脉破裂等情况，术者对手术操作存在诸多思考。
病例资料
患者中年男性，因反复胸闷半年入院。
患者于半年前开始出现间断剑突下不适，每次持续约数十分钟不等，与活动及进食无明显相关性，行胃镜提示：慢性胃炎，给予PPI治疗无效，遂以冠心病收入我科。
既往有高血压病史5年，未规律药物治疗，血压最高160/100mmHg。
有长期吸烟史20余年。
辅助检查
肝肾功、血常规、血糖正常。
血脂四项：胆固醇6.5mmol/L、低密度脂蛋白3.8mmol/L。
心电图正常。
心脏彩超提示：左房增大，室间隔肥厚，左心舒张功能减退。
冠脉造影
多功能导管进行冠脉造影，前降支及回旋支粗大正常，右冠脉开口出现夹层并向远端扩展。
治疗过程
立即更换指引导管，Runthrough导丝顺利到达右冠脉远端，沿导丝送入微导管，微导管多次造影提示在真腔。
右冠脉开口植入3.0×38mm支架，微导管远端造影。
PD分支内进入导丝，2.0mm球囊扩张PL开口，PL中段造影剂滞留。
造影显示远端有造影剂外渗，观察数分钟后心包无积血，同时血压稳定。考虑造影剂渗入心室腔内。在分叉植入2.5×20mm支架。
再次造影确认造影剂外漏状况。
于2枚支架之间植入2.75×24mm支架，造影发现支架局部冠脉破裂。
经球囊封堵约20分钟后破裂口以远完全闭塞，患者诉轻微胸痛，但血压、心率正常。
观察约50分钟后尝试再次打通远端，球囊小压力扩张后再次出现造影剂外渗。
再次球囊封堵约10分钟后破口再次成功封闭，管腔内可见血栓影，结束手术。
整个过程患者血压、心率平稳，心电图未出现ST段改变。
术者思考
1. 由于右冠脉初始造影即为夹层，导致对于右冠脉直径大小预估有误，结合左冠脉情况，右冠脉实际管腔应该较小，支架选择过大。
2. 导丝第1次进入的地方是否为右冠脉真腔，若为真腔为何会出现造影剂渗入心室腔？
3. 第1枚支架植入后是否有必要继续处理？
4. 第2枚支架是否该放？
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