JAMA N：脑出血患者的癫痫预防

急性症状性痫性发作（早期痫性发作，卒中后≤7天）是自发性脑出血（spontaneous intracerebral hemorrhage，sICH）的常见并发症。成人患者早期痫性发作的风险估计在10%到19%之间。早期痫性发作与更差的神经结局相关，包括晚期痫性发作（卒中后>7天）和癫痫。

研究结果

sICH后是否需要预防痫性发作，指南建议和当前临床实践不一致，部分原因可能是缺乏高质量的临床试验。尽管潜在的安全性问题促使人们不要使用抗癫痫药物进行一级预防，但文献表明大约40%的美国sICH患者在痫性发作前接受了预防性左乙拉西坦。

预防药物的持续时间也有很大差异，从短期策略到长期策略不等。痫性发作的风险决定了哪些患者可能从不同的预防策略中获益，是最关键的因素，因此，用于预测早期（例如2HELPS2B评分）和晚期（例如CAVE评分[皮质受累，年龄<65岁，sICH体积>10毫升，以及早期痫性发作]）痫性发作的预测工具可以帮助医生做出治疗决定。然而，没有临床试验或前瞻性研究评估过sICH后各种策略的净效益。

2021年9月来自美国的Lidia M. V. R. Moura等在 JAMA Neurology 上公布了他们的研究结果，目的在于评价sICH患者的4种痫性发作预防策略中哪一种净获益最大。

该决策分析采用的模型模拟了以下4种常见情景：

（1）一名60岁男性，较低早期（卒中后7天）（10%）和晚期（3.6%或9.8%）痫性发作风险以及短期（9%）和长期（30%）药物不良反应（ADR）的平均风险；

（2）一名80岁女性，较低早期（10%）和晚期（3.6%或9.8%）痫性发作风险，较高短期（24%）和长期（80%）ADR风险；

（3）一名55岁男性，较高早期（19%）和晚期（34.8%或46.2%）痫性发作风险，较低短期（9%）和长期（30%）ADR风险；

（4）一名45岁女性，较高早期（19%）和晚期（34.8%或46.2%）痫性发作风险，较高短期（18%）和长期（60%）ARD风险。

包括以下4种抗癫痫药物策略：

（1）保守策略，包括短期（7天）早期痫性发作二级预防和晚期痫性发作的长期治疗；

（2）中级策略，包括早期痫性发作的长期二级预防或晚期痫性发作的治疗；

（3） 积极策略，包括长期一级预防；

（4）风险导向策略，包括低风险患者（2HELPS2B评分，0）早期痫性发作的短期二级预防，高风险患者（2HELPS2B评分，1）的短期一级预防，以及晚期痫性发作的长期二级治疗。

主要终点为质量-调整生命-年（QALY）。

对于情景1，风险导向策略（8.13 QALY）优于保守策略（8.08 QALY）、中级策略（8.07 QALY）和积极策略（7.88 QALY）。

对于情景2，保守策略（2.18 QALY）优于风险导向策略（2.17 QALY）、中级策略（2.09 QALY）和积极策略（1.15 QALY）。

对于情景3，积极策略（9.21 QALY）优于风险导向策略（8.98 QALY）、中级策略（8.93 QALY）和保守策略（8.77 QALY）。

对于情景4，风险导向策略（11.53 QALY）优于保守策略（11.23 QALY）、中级策略（10.93 QALY）和积极策略（8.08 QALY）。

敏感性分析表明，在大多数场景下，短期策略（保守策略和风险导向策略）是首选策略，而在大多数情况下，风险导向策略与替代策略相当或更好。

综上，作者认为，该决策分析模型表明，短期（7天）预防在sICH后的长期治疗中占主导地位。对于所有sICH后的患者，应考虑采用2HELPS2B评分来指导临床决策，以决定是否开始早期痫性发作的短期一级预防和二级预防。