不敢用药,怀孕的哮喘患者怎么办?

2022-03-11 fuweiwei1 “ 陈教授工作室”公众号

30岁女性,目前怀孕13周。最近1个月哮喘反复发作,自己能听到夜间有喘鸣声,有时胸口闷,像有东西压住,需要坐起来用力呼吸,白天好转,能比较正常活动,有时咳嗽,干咳无痰,晚上多一些。

30岁女性,目前怀孕13周。最近1个月哮喘反复发作,自己能听到夜间有喘鸣声,有时胸口闷,像有东西压住,需要坐起来用力呼吸,白天好转,能比较正常活动,有时咳嗽,干咳无痰,晚上多一些。怀孕前使用辅舒酮治疗哮喘,但怕药物影响,备孕的时候就停了。现在该怎么办?以前用过的药物,比如雾化治疗、口服的顺尔宁、吸入药物比如辅舒酮、信必可都保还能用吗?哮喘发作会不会影响胎儿生长发育?

这是一个非常有代表性的提问,我在线上问诊的时候经常遇到患有哮喘的准妈妈们或者正在备孕的女性同胞有相关的问题。我们今天就来看看,妊娠期如何安全地控制哮喘。

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为什么哮喘偏偏在怀孕的时候发作?

哮喘是常见的妊娠期慢性呼吸道疾病,文献报道大约3%-8%的妊娠妇女患有哮喘。由于母体激素改变、肾上腺素受体敏感度和免疫系统功能变化等原因,在妊娠期间有约1/3的哮喘患者症状会缓解,病情随孕周增加而逐渐改善,大约1/3既不加重也不缓解,但也有1/3哮喘症状加重,症状增加最显着的时期是妊娠29-36周。

妊娠期哮喘加重常见有两个原因:第一个是妊娠前哮喘并没有控制稳定,循证医学的研究提示,妊娠前的哮喘严重程度与妊娠期哮喘的严重程度有关。第二个原因是妊娠期对药物没有正确的认识而自行停药。

虽然GINA2019明确指出,使用吸入性糖皮质激素(ICS)不充分会增加哮喘发作的风险,但孕妇最大的恐惧是误认为长期吸入糖皮质激素(ICS)会对宝宝有重大副作用,因此自行减药甚至停药,很多人更是谈激素色变。

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哮喘控制不住,

会给母亲和宝宝带来伤害吗?

良好的哮喘控制对母亲和宝宝所造成的危害和风险非常小,但是哮喘控制不佳会导致各种妊娠不良事件。

国外的研究表明,妊娠期间哮喘控制不佳的妇女早产和先兆子痫的风险较正常妊娠妇女风险分别高出41%和54%,新生儿低体重、小胎龄儿风险分别提高了46%和22%。这些循证医学的数据提示我们,哮喘控制不佳对母亲和胎儿的影响不亚于妊娠期高血压、妊娠期糖尿病等。

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如何避免哮喘控制不佳带来的危害?

国际著名的哮喘专家O'Byrne教授在权威的《Chest》杂志发表的观点认为:对于妊娠哮喘妇女来说,维持哮喘控制治疗是保护母体和胎儿健康的最佳方法,哮喘控制的维持治疗能使患者获益,并大大超过了治疗药物的副作用所带来的潜在风险。

我们身边有一些女性因为哮喘而不敢怀孕,或者怀孕后不敢使用药物,其实这完全没有必要。作为呼吸专科的临床医生,我鼓励患有哮喘的生育期女性在哮喘控制良好的情况下怀孕;与此同时,已经怀孕的哮喘女性也应使用药物积极控制哮喘,因为控制良好的哮喘对母亲和宝宝来说影响很小。

那么哪些药物安全性更高,值得推荐呢?

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各类哮喘用药的安全性与获益性

1. 吸入激素真的可怕吗?

早在20多年前国外所做的一项研究就发现:从妊娠开始就持续使用吸入型糖皮质激素的女性中只有4%出现了急性发作,而未持续用药的女性中有17%出现哮喘急性发作。从治疗获益性的角度来说可以毋庸置疑,吸入糖皮质激素(ICS)的应用早已写入国内外各个指南,无需赘述。

那从安全性的角度来分析,是怎样呢?

布地奈德被美国FDA批准为唯一孕期B类的吸入性糖皮质激素。一项对瑞典2014名患有哮喘孕妇的统计调查结果显示,妊娠早期吸入布地奈德,胎儿死亡、先天畸形、胎龄、胎儿生长的发生率与一般人群无统计学差异。

其它的吸入激素是否安全呢?

一项回顾性数据库研究将608例无需使用吸入激素的女性分娩的婴儿与3190例使用糠酸氟替卡松的女性分娩的婴儿进行了比较,发现低出生体重、早产和小于胎龄儿的比例无统计学差异。另一项研究分析了13,280例妊娠哮喘女性患者,证实低至中等剂量的吸入性糖皮质激素与先天畸形的风险增加无关。

***在医生指导下,使用ICS规范治疗,完全可以在安全的基础上,达到良好的治疗效果。

2. 全身使用糖皮质激素获益性和安全性怎样呢?

目前全身性糖皮质激素已非常广泛地在妊娠期间用于治疗哮喘急性发作,主要针对的是重度哮喘的控制。

从医生的角度来说,对于每例妊娠女性都必须要将妊娠期间全身使用糖皮质激素的潜在风险与哮喘未得到充分治疗对母亲或婴儿所造成的风险相权衡。

由于未控制重度哮喘的最大风险是母亲或胎儿死亡,故认为未充分治疗的风险高于使用全身性糖皮质激素的潜在风险。因此,当需要在妊娠期间用口服糖皮质激素治疗重度哮喘时,从获益角度来说应及时使用此类药物。

在将全身性糖皮质激素用于妊娠期间治疗哮喘的研究中,部分研究显示早产的风险稍有升高,并且低出生体重(<2500g)的风险也稍微增加。然而,对于重症哮喘的妊娠期患者来说,这些报道的不良反应也可能部分或全部是由于未得到控制的重度哮喘引起。

***在医生充分评估、权衡利弊的情况下使用全身性糖皮质激素,对于重度哮喘患者来说是利大于弊。

3. 支气管舒张药物——β受体激动剂可以用吗?

选择性的短效β2受体激动剂(SABA)用于快速缓解哮喘症状,在妊娠期间使用相对安全。

2013年有学者汇总了1975年至2012年的研究数据表明,妊娠哮喘患者使用吸入沙丁胺醇不增加胎儿唇裂、母亲剖宫产和产后出血的风险,目前在临床也一直在使用。

有一些文献认为使用该类药物腹裂、腭裂、心脏缺陷等先天畸形发生率升高,并被公众号和科普文章引用,可能临床实际使用中对患者造成一定困扰。我们从实际临床的角度来说,使用SABA越多就意味着哮喘难以控制和急性发作更为频繁,而这两种情况都可能独立促发先天畸形。

从循证医学的角度来说,有的研究只是从患者获得的处方本身分析,而作为按需使用的SABA类药物实际使用量并不确切,因此得出的结论可能存在偏差。

***权衡利弊之下,使用该类药物获益明确,并且药物本身风险低于母亲哮喘控制不佳带来的风险,临床实践中在医生充分评估下是完全可以使用的。

长效β2受体激动剂(LABA,如沙美特罗、福莫特罗)与短效的β2受体激动剂有相同的药理作用,通常是作为ICS基础上的联合用药,作为GINA明确推荐的成熟治疗方案,疗效明确。

该类药物在妊娠期间的使用研究数据相对较少。

根据动物研究数据,沙美特罗和福莫特罗在动物研究中安全性良好,但用于人类妊娠期的数据相对有限。有回顾性数据库研究显示,沙美特罗和福莫特罗不会增加分娩低出生体重儿、小于胎龄儿或早产儿的风险。

也有研究认为,如果在妊娠前就需要使用LABA(联合吸入性糖皮质激素)来控制哮喘,那么在妊娠期间可继续使用LABA。

对于既往未使用过的患者,在妊娠期是否可以第一次使用,暂无相关研究,但是比较LABA加吸入性糖皮质激素的联合治疗与较大剂量吸入性糖皮质激素单药治疗,发现先天畸形的风险似乎相近。

一项纳入1302例哮喘妊娠女性的研究显示:与中等剂量吸入性糖皮质激素治疗相比,LABA加低剂量和中等剂量吸入性糖皮质激素治疗并未增加发生先天畸形的相关风险。

***因此建议同前,在医生指导下,充分评估并权衡利弊地使用该类药物。

4. 支气管舒张药物—胆碱能受体拮抗剂可以用吗?

吸入性异丙托胺(爱全乐)对母亲的心脏影响极其轻微,这就意味着该吸入性制剂对胎儿的心脏影响作用应可忽略不计,该药物在妊娠动物研究中安全性良好,目前认为在这类药物中最常用的吸入性异丙托胺用于妊娠期是安全的,临床也一直在使用。

美国FDA已批准长效胆碱能受体拮抗剂拮抗剂( LAMA)噻托溴铵用于哮喘,该药物通常仅用于LABA联用吸入性糖皮质激素未能控制的中至重度哮喘患者,在GINA中作为step4和step5的推荐选择之一。在妊娠期间使用吸入性噻托溴铵以及同类的格隆溴铵和芜地溴铵的安全性仍不确定,但在动物研究已报道了不良反应。

5. 白三烯受体拮抗剂安全性很高

给予大鼠或家兔高于人类每日口服孟鲁司特最大剂量的300倍(按照mg/m2计算)后,并未发现致畸作用。有关孟鲁司特在人类的研究虽然有限,但显示其安全性良好,目前美国FDA列为孕期B类药物,在妊娠期妇女可以安全使用。

总 结

妊娠哮喘治疗是一个权衡利弊的过程,选用疗效显着、副作用较小的治疗药物,妊娠期积极控制哮喘的利远大于弊。

这个观点在全球哮喘防治创议(GINA)中已被明确指出:“虽然对哮喘妇女在妊娠期使用治疗药物仍有普遍的担心,但妊娠期积极使用哮喘控制和缓解药物治疗哮喘的获益远大于潜在风险”。因此妊娠哮喘治疗的最终目的是为了保证胎儿氧供,减少母体低氧时间,及时、正确、规范的用药是对母亲和胎儿最大的保护。

作者:潘明安医生

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