病例分享：乳癌术后左肺结节随访进展，转移还是原发？位置尴尬怎么切？

前言：乳腺癌手术时检查发现肺部也有结节，多年随访进展，是乳腺癌转移了吗？还是两种癌都患上了，肺部也是原发的肿瘤？后续怎么理为妥？位置尴尬还能亚肺叶切除吗？楔切与段段如何选择？努力做了楔切，病理却已经是浸润性腺癌了，需要补切吗？临床的问题方方面面都困扰着患者，也让医生有些纠结。因为不同医生的理念与意见确实存在不一致，而指南的意见又这样也对，那样也可。今天我们分享一位五年前做过乳腺癌手术并发现肺结节，且随访进展的病例，来看看我们的决策思考过程，供大家讨论借鉴。

病史信息：

主  诉：

检查发现肺部阴影5年余。

现病史：

患者5年余前于本院行胸部CT提示左肺上叶小结节，当时患者无咳嗽咳痰，无咯血，无胸闷气促，无心悸，无发热等不适，5年来定期复诊，4天前患者再次至我院复查胸部CT提示两肺上叶小结节，较前（2024-04-06）CT左肺上叶结节增大、实性成分增多，肿瘤风险大，建议胸外科会诊或短期复查，余结节较前大致相仿，建议6-12个月复查。患者无咳嗽咳痰，无咯血，无胸闷气促，无心悸，无发热等不适。今患者为求进一步诊治来我院门诊就诊，门诊拟“肺部阴影”收住入院。    起病以来，患者睡眠可、精神可，胃纳可，二便如常，无明显体重变化。既往史：五年前曾在左乳癌行根治术。

影像展示与分析：

2020年9月时，左肺上叶只有非常淡的一点磨玻璃密度结节，磨玻璃旁边刚好有小血管贴边走过。

2021年9月时，结节整体略显明显，中间似乎有点小空泡，整体轮廓清楚，结节表面不光滑。

2022年9月，病灶开始出现的层面，磨玻璃密度比较淡，边上有小血管。

上图层面也是比较淡的磨玻璃与边上的小血管。

病灶有点类三角形，整体轮廓较清，与一年前说不上显著变化。

到了2024年4月份，结节出现的层面仍然是淡磨玻璃。

不过中间小空泡似乎范围略有扩大，整体磨玻璃的成分范围也有增大，表面显得毛糙，而且密度欠均匀。

较为边缘的地方仍然是磨玻璃，整体轮廓较为清楚。

25年11月，并做磨玻璃密度，伴有血管贴边。

范围比之前有增大，而且出现分叶征，左侧部位密度不纯，偏向实性。整体轮廓与边界清楚。

结节分叶明显，密度不纯，血管贴边，范围较之前扩大。

上图层面，血管与结节之间没有间隙，血管有异常增粗，病灶内部密度略不均，中间有小空泡，表面有浅分叶。

病灶边缘些的位置也是分叶明显，血管与之紧贴，两者之间没有明显间隙，整体轮廓与瘤肺边界清楚。是典型恶性的影像表现。

临床考虑：

1、病灶性质：患者虽然有乳腺癌病史，但是左肺上叶这个磨玻璃结节，在五年前乳腺癌手术时就已经发现，而且五年来，随访过程当中没有其他地方出现新的病灶，况且又是从微小磨玻璃到范围扩大，再到倾向于混合磨玻璃密度，用乳腺癌转移是难以解释的。而且临床上乳腺癌与肺癌合并存在的并不少见。所以左肺上叶这个病灶考虑是原发的磨玻璃密度为表现的早期肺癌。

2、是否已经可以干预处理：病灶虽然从2020年就发现了，即使到了2024年，一直极其缓慢进展，且纯膜密度，风险并不算高。但是我们发现，从2024年到2025年，这一年的时间当中，病灶不单单是范围扩大，密度也开始有异常，血管也贴上去，总体上有较为明显的进展。所以是到了已经该干预的程度，应该考虑微创手术切除。

3、手术方式选择：左肺上叶，这个结节的位置相对较深，距肺门也比较近。我想很多医生都会认为需要做左肺上叶，前段或者固有段切除。但这个病灶虽然在前段，却也是在比较靠舌段的位置，做前段切除或者固有段切除都可能还得往舌段偏一点点，切缘才比较安全。其实那样的话切除的范围并不小。我们仍然在考虑能不能够尽量争取楔形切除？因为对于一个长达五年随访略有进展的磨玻璃密度结节，大部分基本仍然是纯磨玻璃密度，只有小部分密度稍偏高，偏向实性，但没有到纵隔窗可见的实性的病灶来讲，总体风险仍然说不上很高，或者说不至于有转移。因为按照指南的说法，实性成分小于25%的混合磨玻璃密度或者纯磨玻璃密度，几乎不会转移。能够将病灶完整切除，就应该效果都是好的，而不必过于在意最后的病理结果是原位癌还是微浸润性腺癌，抑或浸润性腺癌含贴壁型。

最后结果：

经过与患者的充分沟通，我们既定的方案是术前定位，尽量争取楔形切除。但是由于位置比较深，往深部切到底多少距离是要靠估计的，我术中发现切缘不够，那还是需要进一步扩大到肺段切除。

上图是术前定位的，绿色箭头示医用胶，红色箭头示病灶。其实更为理想的位置是定在结节与胸膜之间的位置，这样的话更能估计病灶与定位胶的距离以及应该往深部切进去的距离。但定位也往往由于位置或方向的关系难以完全达到最为理想的部位。好在两者在同一平面，从片子上看，结节在定位胶往肺门侧深部约1.5厘米的地方再向肺组织深部约2厘米，切除范围要更深并转向右前，将医用胶的部分同时切除。

由于定位在准确平面，术中我们也有比较丰富的尴尬位置的楔形切除经验，所以此病灶最后仍得以只做了楔形切除，切缘距离还行。上图是病灶剖面情况，见其灰白，质较硬，肉眼看也是恶性的。

术后病理：浸润性腺癌，贴壁60%，腺泡40%，大小1厘米。

上图是当时乳腺癌的病理。

感悟：

肺结节与早期肺癌的诊疗由于指南建议的宽泛和不同医生理解把握的不一致，导致目前磨玻璃为表现的早期肺癌尤其是早期浸润性腺癌到底该切肺段，肺叶还是楔形也可意见相左。似乎不管怎么切都符合指南原则，相对而言，若是浸润性腺癌了，至少肺段切除，若肺叶更为合理。但我总想：既然影像学上非侵袭性病变（实性成分小于25%）指南的表述中也是“对于长径≤2 cm、CTR≤0.25的早期肺癌，手术方式以楔形切除为主的5年无复发生存率达到99.7%，且无局部复发事件。亚肺叶切除组中肺楔形切除占比近60%，亚肺叶切除组5年无复发生存率和5年总生存率与肺叶切除组差异均无统计学意义”。注意这不是以术后病理为依据的表述，而是以术前影像学密度为依据的表述，也就是说不需要在意最后病理是微浸润性腺癌还是浸润性腺癌，更不必在意原位癌了。所以我只认准一点：只要磨玻璃密度为主（实性成分无或占比少），只要能够想办法楔形切除，那就不做段切，更不做叶切。总归楔形切除切除的组织少些、手术中意外导致血管或支气管损伤的概率几乎没有、手术时间也短些，而手术效果又一样，那何必化简为繁，将简单的事情往复杂了做呢？以患者为中心的理念，不单是考虑微创与否，也要考虑切除组织更少、肺功能影响更小、置于风险与意外的概率更小，以及医疗费用的花费更少，更要考虑后续可能再发结节时干预处理的条件与机会，尤其在磨玻璃肺癌如此多发的情况下。