前降支开口急性闭塞支架后即刻再闭塞开通术中患者死亡

1 病例资料

患者男性，35岁，因突发胸痛2小时急诊入院。

现病史：患者2小时前突发急性胸痛，向咽喉部放射。后到达本部急诊科就诊。首份心电图提示窦性心律，心率83次/分，V₁～V₄导联ST与T波升支融合。急查心肌损伤因子、心肌酶、血常规、肾功电解质、血凝系列均未见明显异常。胸部CT提示肺结节。心脏B超提示节段性室壁运动异常；EF 67%。2小时后复查心电图提示窦性心律，心率101次/分，急性前间壁ST段抬高型心肌梗死。复查心肌损伤因子提示肌钙蛋白0.49ng/ml，肌酸激酶同功酶7.68ng/ml，肌红蛋白156.1ng/ml，脑利钠肽25.84pg/ml。急性前间壁心肌梗死诊断成立。患者由本部120转送至分院急诊科。

既往史：无高血压、无2型糖尿病病史。

2 入院检查

查体：生命体征稳定。心、肺查体未见明显异常。

急诊心电图：

肌钙蛋白没有升高。

cTnI＜0.1ng/ml

CK-MB 1.83ng/ml

Myo 17.13ng/ml

BNP 18.44pg/ml

2小时后心电图：

肌钙蛋白升高。

BNP 25.84pg/ml

cTnI 0.49ng/ml ↑

CK-MB 7.68ng/ml ↑

Myo 156.1ng/ml ↑

3 入院诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病

        急性前壁ST段抬高型心肌梗死

        心功能Ⅰ级（Killip分级）

4 急诊冠状动脉造影

前降支开口闭塞。

右冠脉没有给前降支提供逆向供血。

5 治疗过程

造影结束测ACT 90s，追加6000U肝素。

导丝通过闭塞段到达前降支远端，球囊扩张后血流恢复。

前降支中段植入3.5×22mm支架。

支架球囊测量病变长段。

前降支开口精确定位植入3.5×29mm。

最后结果：

6 病情变化

术后测ACT 196s，补充肝素2000U后。

患者返回病房后感胸闷、气短不适。

复查心电图提示前间壁、前壁、侧壁ST段进一步抬高，且aVR及V₁导联ST段亦抬高，下壁导联ST段压低。

急查心电图：

7 二次上台

左主干末端闭塞，前降支、回旋支无血流。导丝进入前降支，球囊扩张。

导丝进入回旋支，球囊扩张回旋支开口。

抽吸导管进入前降支不顺利。

前降支支架内球囊扩张。

回旋支球囊扩张。

扩张后造影。

最后造影：

心包透视。

患者术中死亡！

8 经验教训

1. 优化院内转院流程：对于STEMI的患者，“双绕”应该是最佳方案。

2. 是否存在肝素抵抗的问题？患者体重80kg，在分院急诊科时，给了5000U的肝素。造影结束测ACT 90s，补了6000U肝素。手术结束时测ACT 196s，补了2000U肝素。