便秘+拉肚子,反反复复,最后竟被诊断为这个病?!

2019-06-19 宇意尖峰 尔云间

肠易激综合征(irritable bowel syndrome,IBS)是一种常见的慢性功能性的胃肠疾病,临床分别表现为腹泻、便秘及交替性的腹泻和便秘,每一种类型还可能伴随腹痛、腹胀等症状。基于目前较为公认的罗马 III 诊断标准,IBS 可进一步分为腹泻型(IBS-D)、便秘型(IBS-C)、混合型(IBS-M)和不定型(IBS-U)4 个亚型。IBS发病机制尚不完全清楚,目前尚缺乏根治性方法。

肠易激综合征(irritable bowel syndrome,IBS)是一种常见的慢性功能性的肠疾病,临床分别表现为腹泻、便秘及交替性的腹泻和便秘,每一种类型还可能伴随腹痛、腹胀等症状。基于目前较为公认的罗马 III 诊断标准,IBS 可进一步分为腹泻型(IBS-D)、便秘型(IBS-C)、混合型(IBS-M)和不定型(IBS-U)4 个亚型。IBS发病机制尚不完全清楚,目前尚缺乏根治性方法。现对近年来 IBS 的治疗进展进行归纳总结。

现对近年来 IBS 的治疗进展进行归纳总结。

01
解痉剂(一线治疗药物)

IBS 患者肠道平滑肌痉挛与患者疼痛等症状有关,选择性肠道平滑肌钙离子拮抗剂(匹维溴铵、奥替溴铵、西托溴铵、美贝维林、阿尔维林)或离子通道调节剂(曲美布汀)可以直接作用于平滑肌相应离子通道,缓解平滑肌痉挛。国际多个指南和共识意见将其列为一线药物。

1)
肠道选择性 Ca2+ 拮抗剂

▏ 匹维溴铵

口服,50mg/次,3次/日,根据病情可增至 100mg/次。应用足量水将整片药吞下,切勿掰碎、咀嚼或含化药片。宜在进餐时用水吞服,不要在卧位或睡前吞服药片。

▏ 奥替溴铵

奥替溴铵对缓解腹痛的疗效最为明显,在罗马Ⅳ标准推荐用于治疗以腹痛为主要症状的 IBS 的 3 种解痉剂类化学药物(双环胺、奥替溴铵、美贝维林)中,奥替溴铵是唯一一个在中国上市的药物。口服,每日 2-3 次,每次 1-2 片(40mg/片)。

2)
子通道调节剂

▏ 曲美布汀

成人口服,每日 3 次,每次 1~2片 (0.1g/片)。根据年龄、症状适当增减剂量。

02
止泻剂

1)
洛哌丁胺

属阿片类药物,作用于肠壁的阿片受体,阻止乙酰胆碱和前列腺素的释放,从而抑制肠蠕动。每天服用 1~4 次,每次 2~4 mg,过量服用易引起便秘,应注意剂量个体化。

2)
复方地芬诺酯

为阿片类和抗胆碱药的联合制剂,其中地芬诺酯是哌替啶衍生物,可减少胃肠道平滑肌的收缩,从而延缓肠内容物的推进。每片复方地芬诺酯片含地芬诺酯 2.5mg,硫酸阿托品 0.025mg,每次 1~2 片,每日 2~3 次,首剂加倍,饭后服。至腹泻控制时,应即减少剂量。

3)
伊卢多啉(Eluxadoline)

是一种口服难以吸收的选择性 μ-阿片类受体激动剂/δ-阿片类受体拮抗剂,在胃肠被吸收较少,且其在胃肠道局部发挥作用,降低胃肠运动性并缓解疼痛,改善患者腹痛和腹泻症状。2015 年被美国 FDA 批准用于腹泻型 IBS 的治疗。

4)
阿洛司琼

是 5-HT3 受体拮抗剂,能抑制肠神经系统中的非原则性阳离子通道 5-HT3 受体活化,从而抑制肠道蠕动和分泌,显著改善患者腹痛、腹泻症状,但因缺血性肠炎的严重不良反应而广受争议。2002 年阿洛司琼被美国 FDA 批准用于常规治疗无效的女性腹泻型 IBS 患者,其起始剂量为 0.5 mg/次(2次/d),其缺血性结肠炎和便秘的发生率分别仅为 0.95/1000人/年和 0.36/1000人/年。

03
导泻剂(二线用药)

便秘一般主张使用作用温和的轻泻药以减少副作用和药物依赖性。常用的有容积性泻剂。

1)
渗透性泻药

聚乙二醇,可以显著增加便秘型肠易激综合征(IBS-C)患者自主排便频率,降低粪便硬度,有效缓解患者便秘症状,安全性高,美国FDA已批准聚乙二醇用于临床治疗IBS-C,但渗透性泻剂不能改善腹痛、腹胀和总体症状。

乳果糖,可改善便秘的症状,但会增加腹胀症状。

2)
容积性泻药(包括欧车前制剂、车前子制剂、麦麸等)

可能加重腹胀和腹痛症状。(二线用药)

3)
刺激性泻药(包括酚酞片、比沙可啶、蒽醌类等)

可能导致腹部绞痛。

4)
肠道促分泌药

▏ 肠道氯离子通道激活剂

鲁比前列酮,属于前列腺素衍生的双环脂肪酸,可显著增加便秘型 IBS 患者自主排便频率和改善腹痛症状。美国 FDA 批准其用于 18 岁以上女性便秘型 IBS 患者,但是在我国尚未用于临床。

▏ 鸟苷酸环化酶 C 激动剂

利那洛肽是鸟苷酸环化酶-C 激动剂,可增加肠液分泌,加快胃肠道移行,降低痛觉神经的敏感度,多项随机双盲安慰剂对照研究证实,其可显著增加便秘型 IBS 患者自主排便频率,缓解腹痛症状,美国 FDA 已批准用于便秘型 IBS 患者,国内正在进行 Ⅲ 期临床试验。腹泻是其最主要的不良反应。

05
益生菌

益生菌可改善 IBS 患者腹胀、腹痛、腹泻、便秘和总体症状,主要通过以下四个方面起作用:

调节肠道菌群
改善肠黏膜屏障功能
调节肠道免疫功能
降低内脏高敏感性

尽量选取乳杆菌、双歧杆菌等较为安全有效的人体原籍菌,并且根据病情适当调整剂量,才能达到治疗和缓解 IBS 的目的。

06

利福昔明是口服几乎不被胃肠道吸收的广谱抗生素,可改善非便秘型 IBS 总体症状以及腹胀、腹泻症状。利福昔明治疗腹泻型 IBS 的机制可能与调节肠道细菌有关。

在一项利福昔明用于 IBS 治疗的Ⅲ期临床试验的研究中,2583 例腹泻型 IBS 患者接受2  周利福昔明(550mg/次,一天 3 次)治疗,64.4% 的患者症状缓解能维持至停药后 18 周。

一篇荟萃分析表明利福昔明治疗 IBS,与安慰剂组相比,症状明显改善(OR=1. 57),腹胀减轻(OR=1. 55),而且不良反应在利福昔明组与安慰剂组间差异无统计学意义。2015 年,利福昔明获美国FDA 批准,被用于治疗腹泻型 IBS。

07
抗精神病药物

抗抑郁药物治疗 IBS 的适应证:

合并明显精神心理障碍。针对这部分患者,抗抑郁药物治疗比单纯针对 IBS 症状治疗更有效,对改善患者生命质量的效果明显优于常规药物。

常规药物治疗效果不好。对于没有精神心理障碍的患者,如果常规药物治疗 4~8 周不理想时推荐采用抗抑郁药物治疗。

小剂量三环类抗抑郁药物(TCA)和 5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)可以缓解 IBS 总体症状和腹痛症状,即使对于没有明显伴随精神和心理障碍表现的患者也有效。然而,也有研究显示,TCA 和 SSRI 对 IBS 排便相关症状的改善并不优于容积性泻剂和解痉药物。抗焦虑药物或镇静剂亦能够有效改善 IBS 症状,但只推荐短期应用于有显著焦虑情绪或行为的患者。

1)
三环类抗抑郁药物(TCA)

米替林,起始剂量 10mg/d,目标剂量 25-50mg/d,睡前服用。

地昔帕明,起始剂量 50mg/d,目标剂量 100-150mg/d,睡前服用。

2)
5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)

帕罗西汀,10~60mg/d。
西酞普兰,5~20mg/d。

饮食、生活注意事项

建议 IBS 患者避免或减少摄入能够引发和(或)加重症状的食物,对于减少患者 IBS 症状发作,以及降低严重程度有益。建议患者个性化限制的食物种类包括:

富含寡聚糖、双糖、多聚醇化合物等成分的食物。

高脂肪、辛辣、麻辣和重香料的食物。

高膳食纤维素食物可能对便秘有效(但对腹痛及腹泻不利)。

一旦明确食物过敏原,应避免摄入含有该过敏原成分的食物。
此外减少烟酒、注意休息、充足睡眠等行为可能对减轻IBS症状有益。

IBS 的发病机制由多因素参与,根据症状的严重程度,可采取不同的治疗措施,从外周治疗(针对肠腔)到中枢治疗(抗抑郁剂等),并辅助认知行为疗法等心理治疗;同时,根据不同的症状表现,如腹痛、腹胀等,进行药物的对症治疗,同时配合积极的饮食疗法,从多个角度有效治疗 IBS,改善患者的生命质量。

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