Neurology：脑空气栓塞机制的探讨
2018-11-18 杨中华 脑血管病及重症文献导读
与其他医源性病因相比，胃肠道内镜手术引起脑空气栓塞的相对风险未5-25%。直接上来讲，动脉空气栓塞最常累及右侧半球，因为右侧颈总动脉往往是主动脉弓的第一个直接分支，就像这次报道的病历一样。
66岁，男性，因为无意识跌倒就诊于急诊室，推测为晕厥。
患者每天餐后上腹部疼痛，向后背部放射，伴吞咽困难，近3个月体重下降。
食道、胃和十二指肠镜检查发现食道占位性病变，部分梗阻，占位旁食道中段溃疡形成。最初的活检病理分析提示为胃肠道间质肿瘤，平滑肌瘤，不排除原发性食道癌伴上皮下转移（subepithelial extension）。
胸CT确认食管占位，侵入到右侧纵隔，血管内可见散在空气影。第四天进行了经皮内镜胃造口，并放置喂养管。
最终病理结构显示侵袭性B细胞淋巴瘤。
患者急性咳嗽后晕厥，随后左侧上下肢无力，NIHSS 2分。发病时血压、伸指和ECG正常。因为患者经皮内镜胃造口后停用了抗凝药物，故怀疑脑梗死。CT未见任何缺血。CT扫描后很快患者出现右侧凝视、失语和左侧偏瘫，NIHSS 16分。CTA（下图）未见动脉异常；但是右侧MCA分布区可见大量散在、1mm、低密度病灶，推测为空气栓塞：
MRI确认右侧占位性急性梗死，不伴出血转换（下图）。图C和D显示右侧MCA分布区DWI高信号，ADC低信号，同样可见左侧额叶顶小梗死。E图为GRE显示右侧MCA分布区微小低密度（红色剪头）。F图为Flar显示细胞毒性水肿：
经胸超声显示射血分数正常，未发现右向左分流的证据。EEG显示未见痫性发作。
患者精神状态持续恶化，随后气管插管，并经验性使用抗生素。病情急需恶化，脑水肿，脓毒症。鉴于患者广泛脑水肿，家属决定放弃治疗。
作者分析认为当大气压超过静脉压的时候空气会进入静脉系统。这种情况可以发生在仰卧位置入中心静脉导管时。同样，当存在静脉撕裂或开放的溃疡的时候，内镜治疗期间正压会迫使空气进入静脉系统。这时，空气可以通过肺动静脉畸形或心脏右向左分流进入动脉系统。另外，空气也可以弥散通过肺的过滤系统，弥散进入动脉侧。
另外也有人认为空气栓子可以逆行到脑静脉，形成脑静脉空气栓塞。当空气气泡到达脑组织，会激活中性粒细胞，促进血流淤积，最终导致梗死。当时确切的发病机制尚不清楚。作者认为由于静脉系统压力低，静脉空气栓塞不会对脑组织造成很大的危害（vs动脉空气栓塞）。
作者认为该患者合并转移食管癌和2次内镜手术，这些都是脑空气栓塞的危险因素。有人认为吞咽时食道内产生正压，这会迫使空气从漏口进入左心房。不过，这个患者未发现漏口，也未进行尸体解剖。
与其他医源性病因相比，胃肠道内镜手术引起脑空气栓塞的相对风险未5-25%。直接上来讲，动脉空气栓塞最常累及右侧半球，因为右侧颈总动脉往往是主动脉弓的第一个直接分支，就像这次报道的病历一样。
最初的CT和CTA发现沿着颈内动脉分水岭区域散在线样低密度，提示脂肪或空气，但本患者无脂肪栓塞的病史，可以排除脂肪栓塞。脑MRI显示右侧半球大面积急性梗死，合并左侧半球小片梗死。另外，这例患者的T1、T2和Flair提示病变累及皮层下区域，进一步支持动脉源性梗死。相反，如果是静脉源性梗死，病变范围应该主要位于大脑表面和皮层。
关于预防和治疗，作者认为内镜检查时可以使用CO2，因为这种气体容易吸收。高压氧可以用来治疗低氧血症，同时能够让气泡变小。
原始出处：
Dimitre Mirtchev, et al. Pearls & Oy-sters: Enhancing vigilance for detection of cerebral air embolism: From syncope to death. Neurology. Oct 2018.
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好文，值得点赞！认真学习了，把经验应用于实践，为患者解除病痛。
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