引言
小细胞肺癌(SCLC)是一种侵袭性强、预后差的恶性肿瘤。长期以来,SCLC的治疗方案一直停滞不前,亟需新的治疗方案提高临床疗效。近年来,免疫治疗在SCLC领域取得重大突破,随着IMpower133和CASPIAN研究阳性结果的公布,PD-L1抑制剂(阿替利珠单抗、度伐利尤单抗)联合化疗已成为ES-SCLC新的一线治疗标准方案,然而进口药物由于价格昂贵,可及性低,中国患者的治疗选择仍然有限。
近日,我国自主研发的全新一代PD-L1抑制剂阿得贝利单抗联合化疗一线治疗广泛期小细胞肺癌(ES-SCLC)适应症获NMPA批准上市,成为全球第三款获批该适应症的PD-L1抑制剂。那么阿得贝利单抗与既往已获批的进口PD-L1抑制剂有何不同,能否打破国外垄断?ES-SCLC一线免疫联合化疗方案未来又应如何选择?
本文将结合ES-SCLC治疗困境与现状,对CAPSTONE-1研究和CASPIAN研究进行解读,以期为临床治疗的选择提供更多的参考。
PD-L1抑制剂联合化疗为ES-SCLC
患者带来长期生存希望
ES-SCLC作为高侵袭性的恶性肿瘤,因其易转移、易耐药,长期以来困扰着广大医务工作者,也给患者带来了沉重的疾病负担。随着免疫时代的到来,多款免疫检查点抑制剂的出现为ES-SCLC带来改变治疗格局的曙光。然而,PD-1抑制剂与PD-L1抑制剂在ES-SCLC领域的探索结果不尽相同。在全球范围内,纳武利尤单抗和帕博利珠单抗在ES-SCLC领域的多项III期临床研究均未能显著改善患者生存,先后撤回FDA获批的SCLC适应症[1];PD-1抑制剂斯鲁利单抗是目前唯一取得阳性结果的PD-1抑制剂。与之相反,PD-L1抑制剂在ES-SCLC领域捷报频传。IMpower133、CASPIAN两项III期研究先后取得阳性结果[2-4],并获批ES-SCLC适应症,开启了小细胞肺癌免疫治疗新纪元,中国自主研发的阿得贝利单抗CAPSTONE-1研究,进一步验证了PD-L1抑制剂在ES-SCLC中的标准治疗地位,研究结果荣登THE Lancet Oncology,随着适应症的获批,必将为更多中国ES-SCLC患者带来长生存希望。
那么阿得贝利单抗与既往已上市的PD-L1抑制剂度伐利尤单抗有何不同?中国临床实践应如何选择更加适合中国患者的治疗方案呢?
精挑细琢,铸就辉煌
阿得贝利单抗与度伐利尤单抗研发路线不同
寻根溯源,阿得贝利单抗全新的抗体研发理念,使得阿得贝利单抗与已上市PD-L1抑制剂相比,具有独特的抗体选择、分子结构设计以及出色的药理特性。
既往人们认为PD-L1表达在肿瘤细胞上,而PD-1表达在T细胞表面,因此PD-L1抗体保留Fc段效应功能(ADCC,CDC,ADCP等效应),不仅可以阻断这一信号通路,同时也可以进一步杀伤肿瘤细胞,增强疗效。然而随着对于免疫微环境了解的不断深入,人们发现,PD-L1不仅仅表达在肿瘤细胞表面,在T细胞,树突细胞,巨噬细胞等表面均有表达,甚至某些细胞的表达量还高于肿瘤细胞[5]。这也就是为什么PD-L1的表达检测,除了要进行肿瘤细胞表面的PD-L1染色外,还要进行肿瘤相关免疫细胞染色,因此就有了CPS评分和TC/IC评分。如果抗体具有Fc段效应功能,甚至有目的的增强效应功能,可能会导致免疫微环境中的免疫细胞被杀伤,导致不可控的疗效损失和不良反应。
Avelumab作为一款完全保留Fc段效应功能的IgG1型PD-L1抑制剂,在一线单药治疗PD-L1高表达(TPS≥80%,仅检测肿瘤细胞PD-L1表达)NSCLC的III期研究JAVELIN Lung 100中,未能显著改善患者生存[6]。另一款IgG1型PD-L1抑制剂度伐利尤单抗,具有Fc段效应功能,在一线单药治疗PD-L1高表达(TC≥25%,仅检测肿瘤细胞PD-L1表达)NSCLC的两项III期研究MYSTIC和PEARL中,也未能显著改善患者生存[7,8]。阿替利珠单抗IgG1型PD-L1抑制剂,去除了Fc段效应功能,在一线单药治疗PD-L1高表达(TC3/IC3,肿瘤细胞和免疫细胞PD-L1表达均检测)NSCLC的III期研究IMpower110中,显著改善了患者生存[9]。虽然一个研究的成功与失败,影响因素很多,但是从抗体结构特点和研发思路上,也可能一定程度上决定了其未来的命运。
图2 不同PD-L1单抗FC段功能的改造
阿得贝利单抗不同于已经上市的PD-L1抑制剂,其选择了与FcγR结合能力较弱的IgG4抗体类型。IgG4型抗体本身无补体依赖的细胞毒性作用(CDC),同时阿得贝利单抗进一步通过Fc段234A/235A定点突变改造,进一步降低了和免疫效应细胞表面FcγR结合的能力,从而消除了抗体依赖的细胞介导的细胞毒性作用(ADCC)、抗体依赖的细胞介导的吞噬作用(ADCP),同时也降低了抗体依赖性细胞因子释放(ADCR)效应,抗体功能更加纯净。此外,其Fab段采用S228P突变改造,避免lgG4抗体的Fab臂交换,抗体更加稳定。
从分子结构角度看,相比于既往上市的PD-L1抗体,阿得贝利单抗具有独特的与PD-L1的结合表位,其结合的角度更加居中,结合区域与结合面积更接近天然受体PD-1。同时阿得贝利单抗与PD-L1结合的解离常数Kd值仅为0.27*10-10nmol/L,亲和力相较于已上市的PD-L1抗体更强[10]。
而这样的药物研发设计最终也体现在了临床疗效和安全性上,阿得贝利单抗的III期注册临床研究CAPSTONE-1结果显示,相较于对照组,阿得贝利单抗联合化疗显著改善患者的总生存期(mOS: 15.3个月vs 12.8个月),降低死亡风险达28%,2年生存率达31.3%(vs 化疗17.2%),且具有良好的安全性,≥3级的irAE发生率均不超过1.8%[4]。
利久长安,勇立潮头
CAPSTONE-1与CASPIAN研究剖析
CAPSTONE-1研究为随机、双盲、安慰剂对照的III期临床研究
CAPSTONE-1研究是一项随机、双盲、安慰剂对照的多中心III期临床研究,由程颖教授和王洁教授共同领衔,在全国47家中心开展,旨在验证阿得贝利单抗联合化疗对比安慰剂联合化疗一线治疗ES-SCLC的疗效与安全性,主要终点为OS,证据级别更高。研究纳入462例ES-SCLC患者,采用1:1分组,试验组治疗方案为阿得贝利单抗联合化疗,对照组为安慰剂联合化疗[4]。
图3 CAPSTONE-1研究设计
而度伐利尤单抗CASPIAN研究是一项随机、开放标签的多中心III期研究,旨在探索度伐利尤单抗±tremelimumab+化疗对比化疗一线治疗ES-SCLC的疗效和安全性,主要终点为OS。研究纳入805例ES-SCLC患者,采用1:1:1分组,试验分为三组,其中度伐利尤单抗+tremelimumab+化疗的四药联合方案组对比化疗并未能显著改善患者生存[12]。
图4 CASPIAN研究设计
CAPSTONE-1研究疗效和安全性数据源自中国患者,更能指导中国临床实践
CAPSTONE-1研究受试者100%来自中国患者,诊疗方案更符合中国临床实践。CAPSTONE-1研究中化疗方案,试验组和对照组均采用《CSCO小细胞肺癌指南》推荐的4-6个周期,维持治疗阶段采用阿得贝利单抗或安慰剂单药维持,患者一线治疗进展后,后线治疗方案也更符合中国的临床实践,因此整体疗效和安全性数据更能指导中国临床实践。
图5 《CSCO小细胞肺癌指南》推荐的化疗周期
CASPIAN研究受试者主要为西方患者,试验组和对照组亚裔人群仅占13%和16%,试验组采用4周期化疗,而对照组采用4-6周期化疗,两组间药物暴露不均衡。试验组维持治疗阶段采用度伐利尤单抗单药维持,而对照组采用观察并等待[14]。CAPSTONE-1研究患者进展后接受后线治疗,对照组高于试验组:抗血管30.2% vs 23.9%,其他免疫治疗16.4% vs 10.0%,在此基础上,阿得贝利单抗联合化疗仍显著改善了患者总生存期,2年OS率较对照组的提升近2倍,生存随访数据更能反映中国的临床实践[4]。
CAPSTONE-1研究取得了OS和PFS双阳性结果
CAPSTONE-1研究统计学上进行的是最终分析,结果显示,阿得贝利单抗联合化疗组中位OS达15.3个月,较化疗组显著降低患者死亡风险达28%,近1/3患者生存超越2年(2年OS率31.3%)。中位PFS达5.8个月,显著降低疾病进展风险达33%,近1/5患者PFS超越1年(1年PFS率19.7%),较对照组1年PFS率5.9%提升3倍多[13]。
图6 CAPSTONE-1研究结果[13]
CASPIAN研究显示,度伐利尤单抗联合化疗组中位OS为12.9个月,2年OS率为22.9%。在更能体现免疫联合化疗疗效的PFS中,度伐利尤单抗联合化疗组较化疗组并未能显著延长,中位PFS 5.1个月(vs 化疗5.4个月,HR 0.80),1年PFS率17.9%[11, 12]。
图7 CASPIAN研究结果
CASPIAN研究中国队列显示,度伐利尤单抗联合化疗未能显著延长中国患者生存,中位OS为14.4个月,较化疗组无统计学差异(p=0.0664)。且PFS和ORR均为阴性,PFS的 HR 为 1.00(95% CI:0.68,1.48);度伐利尤单抗联合化疗组中位 PFS为4.9 个月,而化疗组为 5.5 个月。度伐利尤单抗联合化疗组的ORR为 65.6%,而化疗组为71%[13]。
图8 CASPIAN中国队列研究结果[13]
由于ES-SCLC患者二线治疗选择有限且获益难以令人满意,因此提升患者一线治疗的PFS对于延缓疾病进展意义重大。CAPSTONE-1和IMpower133研究均取得了OS和PFS的双阳性结果,仅CASPIAN研究PFS未能显著改善。
安全无忧
CAPSTONE-1研究为双盲、安慰剂对照的III期临床研究,≥3级治疗相关不良反应(TRAEs)试验组与对照组无差异(86% vs 85%),最常见的3-4级TRAEs为化疗药物相关的血液学毒性,且试验组与对照组无差异(中性粒细胞计数降低为76% vs 75%、白细胞计数降低为46% vs 38%、血小板计数减少为38% vs 34%、贫血为28% vs 28%)[4]。中国患者不同于欧美人群,对于EP/EC方案化疗引起的血液学不良反应敏感性更高,因此CAPSTONE-1研究的安全性结果更能反应中国的临床实践。
CASPIAN研究为开放标签III期临床研究,试验组和对照组的3-4级TRAEs的发生率分别为46.0%和52.0%,最常见的3-4级TRAEs也为化疗药物相关的血液学毒性,也无明显差异[12]。
免疫治疗更为关注的是免疫相关不良反应(irAEs),irAE的判定需要研究者进行鉴别诊断,不同研究irAE的鉴别诊断标准也不尽相同,同时开放标签试验研究者对于irAE的判定存在偏移。因此同一研究试验组与对照组irAE的相对关系,更能反映irAE的发生率。阿得贝利单抗联合化疗相较于对照组irAEs的发生率增加更低,仅10.6%,而度伐利尤单抗联合化疗相较于对照组增加17.4%[4,12]。
图9 ES-SCLC研究中irAE发生率相关数据
图10 ES-SCLC研究中不良反应相关数据
更为重要的是,阿得贝利单抗联合化疗任何AE导致的死亡率更低,仅0.9%,任何AE导致的停药发生率更低,仅5.2%。度伐利尤单抗联合化疗任何AE导致的死亡率为5.3%,任何AE导致的停药率为10.2%[4]。
综上,CAPSTONE-1研究在中国人群中首次证实,全新PD-L1抑制剂阿得贝利单抗联合化疗可以显著的改善中国ES-SCLC患者的生存,且具有良好的安全性,疗效和安全性数据源自中国患者,更能指导中国的临床实践。相信随着中国自主研发的阿得贝利单抗获批上市,小细胞肺癌免疫治疗药物的价格可及性将大幅提高,定能惠及更多中国患者。
结语
不同研究药物以及临床研究之间差异诸多,研究的解读需要从多维的角度辩证的进行综合性的分析与思考。免疫治疗联合化疗在ES-SCLC一线治疗中的应用中仍充满挑战,如治疗方案优化、高危人群的治疗选择、生物标志物的探索等等。期待阿得贝利单抗和度伐利尤单抗更多临床探索结果的公布,进而为ES-SCLC的临床治疗增添更多的证据,最大化患者的获益。
参考文献:
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[10] Wang J, Zhou C, Yao W, et al. The Lancet Oncology, 2022 Jun;23(6):739-747
[11] 2021 ESMO. LBA61.
[12] 2020 ASCO. #9002
[13] 度伐利尤单抗注射液说明书, 2021年7月12日版
[14] Paz-Ares L, et al. Lancet. 2019;394(10212):1929- 1939.