砂粒体型脑膜瘤一例

脑膜瘤（meningioma）是由德国病理学家Virchow最早发现并描述有砂砾体存在的肿瘤。脑膜瘤是较为常见的颅内肿瘤，其发病率约占颅内肿瘤的15%~24%。脑膜瘤的病因迄今不完全清楚。临床发现颅脑创伤、染色体突变、激素受体异常或者放射损伤如放射治疗等均可是造成脑膜瘤发生的危险因素。

脑膜瘤有众多分型，砂粒体型脑膜瘤（psammomatous meningioma，PM）仅是其中的一个亚型，其发病率相对较低，现将临床工作中遇到的1例报道如下：

1.临床资料

患者男性，53岁，缘于2个月前无明显诱因出现头晕，无明显头痛，持续时间数十分钟至数小时不等，偶有恶心，无呕吐，无左耳听力下降，无肢体抽搐，无大小便失禁来本院就诊，患者自发病以来精神可，饮食及睡眠可，二便正常，体质量无明显减轻。

既往病史：十七年前因右耳中耳炎于外院行手术治疗，遗留右耳听力下降。否认“高血压、冠心病、糖尿病”等病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，无创伤、输血史，无食物药物过敏史。入院时查体:T36.6℃，P75次/min，R19次/min，BP153/84mmHg（1mmHg=0.133kPa），意识清楚，语利，双侧瞳孔正大等圆，直径约3.0mm，对光反应灵敏，颈软无抵抗，心肺腹未见明显异常。四肢肌张力正常，双侧肢体肌力5级，双侧肱二三头肌，膝腱反射正常，双侧巴氏征阴性，Kernig征阴性。辅助检查：当地医院行头颅CT（图1）显示，左额颞部可见一团块状高密度影，边界尚清，与邻近颅骨分界欠清，考虑左额颞部占位性病变。

图1　患者头颅CT图像。　注：头颅CT示左额颞部一团块状高密度影，边缘不规则，部分边界尚清，局部与邻近颅骨分界欠清

患者于本院行头颅MRI平扫+增强（图2）显示，左额颞部交界区可见一团块状异常信号影，T1WI表现为等/稍低信号，T2WI表现为稍低/稍高信号，液体衰减反转恢复序列（FLAIR）表现为等/低混杂信号，T1WI脂肪抑制序列表现为高/低混杂信号，边界欠清；增强扫描局部见多发小斑片状轻度强化，病变大小约6.1×4.3×4.8 cm（前后径×左右径×上下径），病变部分临近鞍上池及桥前池左侧，左侧侧脑室受压变窄，脑干左侧受压变形，左侧外侧裂池大部分显示不清。术前考虑表皮样囊肿可能性大，不除外骨或软骨组织来源肿瘤。

图2　患者头颅MRI图像。　注：头颅MRI示左额颞部交界区团块状异常信号影，T1WI轴位（A）呈等/稍低信号，T2WI轴位（B）呈稍低/稍高信号，FLAIR轴位（C）呈等/低混杂信号，T1WI脂肪抑制序列轴位（D）呈高/低混杂信号，增强扫描（E-G）病变呈小斑片状轻度强化

患者入院后完善相关检查，拟行左额颞部占位性病变切除术，患者平车推入手术室，气管插管全麻成功后，平卧，头右侧位，标记左额颞弧形切口，常规消毒铺单，沿标记剪开头皮，皮肌瓣成型，电钻钻孔，铣刀开颅，呈骨窗10×8 cm2，沿骨窗边缘悬吊硬脑膜，放射状剪开硬膜，见占位色白，血运中等，质地极硬，大小约8×4 cm，与周围脑组织边界清楚，应用磨钻磨除，全切肿瘤，妥善止血，应用可吸收生物膜保护脑组织并严密缝合硬膜，硬膜外留置引流管一枚，三套连接片固定颅骨，逐层缝合肌肉及皮肤。手术顺利，术中出血约500ml，未输血；术毕器械棉片清点无误，术中麻醉未醒，术毕患者恢复自主呼吸，带气管插管安返病房，血压120/74mmHg，予Ⅰ级护理，输液治疗。病理结果：考虑左额颞部脑膜瘤，伴多量砂粒体形成（图3）。

图3　患者病理图片。注：A：低倍镜下（×40）左额颞部肿瘤组织中的砂粒体（箭头所示为砂粒体）；B：高倍镜下（×200）左额颞部肿瘤组织

2.讨论

脑膜瘤多见于中老年女性，其在颅内任何部位均可发病，一般幕上发病率较幕下高，大脑凸面及矢状窦旁发病率高于大脑镰旁和颅底，临床症状和体征因肿瘤生长部位不同而各有差异，典型的脑膜瘤一般具有特征性影像学表现，如增强扫描有明显强化并可见脑膜尾征等，多数在术前则能做出正确诊断。少数脑膜瘤影像表现不典型，易造成误诊。脑膜瘤中出现钙化的可能性约为20%~27%，密集点状、线状或团块状是其典型钙化表现，完全钙化型脑膜瘤较为罕见。

脑膜瘤中砂粒体的发生率约为10%,在肿瘤组织中形成许多矿物质化的同心圆结构和砂粒小体是PM的典型特征。砂粒体是一些存在于肿瘤组织中的病理性嗜碱性钙化斑，直径约为50~70μm，因其呈同心圆层状排列，为多枚细颗粒样分布，状为散沙，故名为砂粒体。传统观点认为在肿瘤的快速增殖过程中，因其远端较细的血管分支得不到充足血供而出现缺血，继而形成血栓，从而导致肿瘤细胞发生坏死，坏死的肿瘤细胞互相融合后产生钙盐沉积而形成砂粒体。

杨若晨等研究认为砂粒体的成核点可能为脑膜瘤中的基质囊泡，其沉着于胶原纤维上从而使之发生矿化，因此螺旋状排列的矿化胶原纤维及沉淀在其上的矿化颗粒所组成的集合体构造了脑膜瘤中砂粒体的同心圆层状结构。Kubota等通过电镜、免疫组化及免疫荧光研究脑膜瘤中的砂粒体，发现钙化体、胶原纤维束及Ⅵ型胶原蛋白是其主要组成成分。

Tunio等研究发现砂粒体附近有表达骨桥蛋白的mRNA细胞存在，并且其与砂粒体位置相一致，因其可抑制细胞钙化，故认为二者具有相关性：骨桥蛋白可使砂粒体的矿化程度保持在一定水平。回顾CT影像资料，左额颞部表现为大片钙化密度影，以宽基底与硬脑膜相连；颅内表皮样囊肿也可见钙化，其多为炎性反应所致，嵌于囊肿之中或环绕周围，在桥小脑角区及鞍区较为多见。

表皮样囊肿为一种先天性胚胎性肿瘤或后天获得性肿瘤（手术、创伤等），影像学表现因囊内容物成分不同而表现各异；在T1WI上多表现为不均匀低信号，T2WI上多表现为显著高信号，弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）上多表现为明显高信号；少数因囊内出血或脂质含量高在T1WI及T2WI上表现为高/低混杂信号；增强扫描可表现为无明显强化，当囊肿内出血或感染时可表现为轻中度强化；当出现钙化时可表现为明显低信号。

颅内表皮样囊肿形态多欠规则，有钻缝生长特征；DWI上呈高信号是诊断颅内表皮样囊肿的重要依据，本组病例术前未行DWI检查，对诊断有一定的影响，仔细观察本组病例增强扫描呈轻度不均匀强化，与典型表皮样囊肿的无明显强化也有不同。本例通过回顾CT资料或行DWI检查能够同表皮样囊肿鉴别，但是同颅内骨或软骨来源肿瘤鉴别仍困难。软骨瘤在中枢神经系统较为罕见，其发病率约占颅内原发性肿瘤的0.2%~0.3%，颅底软骨瘤多位于斜坡和鞍旁，大脑凸面和脑实质内偶可见到，颅内软骨瘤在MRI平扫上多呈混杂信号，瘤中钙化成分在T1WI和T2WI上均表现为低信号，未钙化部分则在T1WI上呈不均匀低信号；T2WI上呈不均匀高信号。

CT和MRI检查在诊断PM时各有优缺点，CT对钙化及骨性结构观察较MRI敏感，对细微骨质破坏及骨质增生显示清楚，而MRI对于软组织分辨率更胜一筹，对于瘤内混杂成分显示较好，其可以任意角度成像，对于肿瘤的显示更为全面，如本例患者在本院直接行MRI检查造成与表皮样囊肿难以鉴别，若有CT图像，则能够对鉴别诊断提供更多信息，因此联合CT和MRI检查，对提高对PM诊断准确性很有帮助。

文献报道脑膜瘤钙化可见于PM和纤维型脑膜瘤，完全钙化型PM易与骨瘤造成误诊，单靠影像学表现不能将二者完全区分，术后的病理诊断才是确诊该病的金标准。本例脑膜瘤为完全钙化型，位于左额颞部，主要临床表现为头晕，持续时间长短不等；在CT表现为团块状高密度影，在MRI平扫上表现为混杂稍低/等/稍高信号，在增强扫描上局部多发小斑片状轻度强化，其术前最大的鉴别诊断也为骨瘤；但病理结果中观察到脑膜瘤肿瘤组织以及砂粒体，故确诊为PM。

也有文献报道，在CT薄层扫描上，PM与颅骨内板之间可见不完整的细线样略低密度影，而骨瘤与颅骨内板之间无此征象。本例患者因CT影像资料为外院提供，未提供薄层图像，所以未见此征象。查阅其它文献也未见有关于此征象的报道，故此征象有待于进一步证实。有文献报道，PM在T1WI上可表现为高信号，但较为罕见；其主要原理为面积较大的钙盐颗粒与水溶液的交界面可形成水分子层，其可使该层面的水分子共振频率下降，从而缩短纵向弛豫时间，在T1WI上表现为高信号。

脑膜瘤中砂粒体的主要成分为羟基磷灰石，其表面积较大，多为六方晶系，故在其矿化的某一阶段，T1WI呈现高信号。钙化呈T1WI高信号易与出血及脂性成分混淆。Niiro等研究表明非钙化型脑膜瘤较钙化型脑膜瘤的增长率明显增高。Nakasu等发现非钙化的脑膜瘤具有较高增殖潜能，而弥漫性钙化性脑膜瘤增殖潜能较低。Das则认为肿瘤细胞中的砂粒体成分会阻碍肿瘤细胞的生长及坏死，甚至阻碍肿瘤细胞的转移。本例患者因术后时间较短，目前未见明显复发征象，还需要继续随访。虽然有研究证明PM术后复发概率很低，但术后定期的影像学检查仍是十分必要的。

总之，尽管PM缺乏一些特征性的影像学表现，但是熟悉PM的病理学特征，联合多模态检查手段（包括CT和多序列MRI检查），辨识影像学征象，对提高PM诊断准确性提供帮助。

原始出处：

靳永慧,仝丽艳,齐进冲,杨冀萍.砂粒体型脑膜瘤一例[J].脑与神经疾病杂志,2019(06):358-361.