有分量！医保支付改革的四大亮点
2017-06-29 徐毓才（陕西省山阳县卫计局） “看医界”微信号
眨眼间，新医改走进第九个年头，已经进入深水区和攻坚期。然而似乎距离当初设计的解决老百姓看病难看病贵的目标还很远。症结在哪里？很多专家都说，之前的改革很少触及医疗机构和医务人员的切身利益。
眨眼间，新医改走进第九个年头，已经进入深水区和攻坚期。然而似乎距离当初设计的解决老百姓看病难看病贵的目标还很远。症结在哪里？很多专家都说，之前的改革很少触及医疗机构和医务人员的切身利益。
日前，国务院办公厅下发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号，以下简称《指导意见》）也许才真正有可能发挥不可估量的杠杆作用了。因此《指导意见》一经发布，迅速引起业界广泛关注，普遍认为意义和尺度非常大，有人甚至认为，早该在30年前就出台。
为避免歧义，人社部也及时以《医保支付如何改？》为题予以解读。那么这个备受关注的《指导意见》到底改了什么，意义、尺度大在哪儿，笔者就和大家聊一聊。
1、出台《指导意见》目的明确
《指导意见》指出，医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。新医改以来，医保对医疗服务供需双方特别是对供方的引导制约作用尚未得到有效发挥。为更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，充分发挥医保在医改中的基础性作用，出台的《指导意见》。
因此，出台《指导意见》就是为了健全医保支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。
正如人社部“解读”的那样，《指导意见》是今后一段时期深化基本医疗保险支付方式改革的纲领性文件。
2、“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制不可小嘘
《指导意见》提出改革的四项基本原则，一是保障基本，二是建立机制，三是因地制宜，四是统筹推进。特别是在“建立机制”方面提出，要发挥医保第三方优势，健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。
长期以来，我们推行的很多改革政策更多的是不准干什么，必须改什么，而缺乏“激励”，也就是干得好没好处干不好会遭受处罚。这次《指导意见》明确提出“结余留用、合理超支分担”，这种激励和风险分担机制，符合管理学规律，想必一定会对医疗机构自我管理的积极性调动起到极大地推动作用。
3、改革的内容思路清晰重点突出
《指导意见》提出，改革总的思路是实行多元复合式医保支付方式。针对住院、基层和门诊等不同医疗服务特点，实行分类改革。对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。具体怎么实施呢？
特别值得关注的，《指导意见》第一次明确要“逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围。”是否预示着既便民又节省医保基金的“日间手术”和“门诊手术”将解禁而被纳入医保报销范围？当然要推行“按病种付费”就必须建立“病种付费标准”，这次《指导意见》也作出安排。具体是，建立健全谈判协商机制，以既往费用数据和医保基金支付能力为基础，在保证疗效的基础上科学合理确定中西医病种付费标准，引导适宜技术使用，节约医疗费用。
二是开展按疾病诊断相关分组付费试点。按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，加快提升医保精细化管理水平，逐步将疾病诊断相关分组用于实际付费并扩大应用范围。
三是完善按人头付费、按床日付费等支付方式。这两种付费模式，目的是支持分级诊疗和家庭医生签约服务。
一方面针对基层医疗卫生机构的门诊统筹实行按人头付费，首先要明确按人头付费的基本医疗服务包范围，保障医保目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付。突破口是糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病。
《指导意见》指出，有条件的地区可探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，患者向医院转诊的，由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。之所以按人头付费，其目的就是鼓励医疗机构做好健康管理，而这个思路就是借鉴的安徽天长和深圳罗湖医改的经验：“省下的就是赚到的”。
对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费的方式。
4、强化医保智能监管，实现“三个转变”
《指导意见》指出，要完善医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制，将考核结果与医保基金支付挂钩。医保经办机构要全面推开医保智能监控工作，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式，探索将监管考核结果向社会公布，促进医疗机构强化医务人员管理。
而这一点，可以窥视到福建医改的痕迹。
当然《指导意见》除了以上“新”规定之外，还明确要改革医保基金预算管理，完善总额控制办法，对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量，可根据考核情况按协议约定给予补偿，保证医疗机构正常运行。有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。也许这样做，更有利于发挥区域医疗机构的资源整合与协作。
同时指出要严格规范基本医保责任边界。基本医保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。各地要充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按照规定程序调整待遇政策。科学合理确定药品和医疗服务项目的医保支付标准。
为促进分级诊疗和家庭医生签约，《指导意见》规定，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围。探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费。
从以上解读，大家可以看出，从必要性来讲，也许出台越早越好，30年前就应该有。从尺度和作用讲，也许早出台的文件就没有这么有底气、有分量。
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