内窥镜辅助疑难上颌窦底提升术病例1例
2020-02-04 王佳 孙晓琳 刘珍珍 实用口腔医学杂志
上颌后牙区剩余骨高度不足的情况，增加了种植外科手术的难度和种植失败的风险。上颌窦底提升术是最常见的克服上颌后牙区骨量不足的外科技术。对于上颌后牙区剩余骨高度≥5mm的患者，可选择穿牙槽嵴顶上颌窦底提升术同期植入种植体的治疗方案。穿牙槽嵴顶上颌窦底提升术虽然创伤小，术后肿胀轻微，但由于其无法在直视下实施手术，易造成窦底黏膜穿孔，形成上颌窦炎，使得其在应用中存在一定的限制。本病例缺牙区剩余骨高度为4m
上颌后牙区剩余骨高度不足的情况，增加了种植外科手术的难度和种植失败的风险。上颌窦底提升术是最常见的克服上颌后牙区骨量不足的外科技术。对于上颌后牙区剩余骨高度≥5mm的患者，可选择穿牙槽嵴顶上颌窦底提升术同期植入种植体的治疗方案。穿牙槽嵴顶上颌窦底提升术虽然创伤小，术后肿胀轻微，但由于其无法在直视下实施手术，易造成窦底黏膜穿孔，形成上颌窦炎，使得其在应用中存在一定的限制。本病例缺牙区剩余骨高度为4mm，应用内窥镜技术，在直视情况下进行穿牙槽嵴顶上颌窦底提升术同期植入种植体，并进行两阶段上颌窦底提升术，用富血小板纤维蛋白（platelet rich fibrin，PRF）隔绝骨凿与上颌窦黏膜，间接提升上颌窦底黏膜，减小了窦底黏膜穿孔的可能性，应用PRF促进种植体周围骨重建，缩短了治疗周期，具有显著的临床意义。
1.资料与方法
1.1一般资料
患者，女，47岁，右侧上颌后牙缺失要求种植修复。
1.2临床检查
16缺失，缺牙间隙近远中径约10.8mm（图1A、1B）。CBCT显示双侧上颌窦内黏膜厚度正常。16对应窦底可见上颌窦底分隔。窦底距牙槽嵴顶剩余骨高度为4mm，16牙位处牙槽骨颊舌径11.9mm，骨密度正常，未见其他异常（图1C、1D）。
图1 术前检查
1.3诊断
16缺失。
1.4治疗计划
16拟行穿牙槽嵴顶上颌窦底提升术同期种植体植入术，术后延期修复。
1.5手术过程
常规消毒铺巾，局麻下切开16处牙槽嵴黏骨膜，翻瓣（图2A），逐级备洞，术中行冰生理盐水冷却，预备深度为距上颌窦底2mm。行两阶段穿牙槽嵴顶上颌窦底提升术：第一阶段骨凿法：用骨凿提升上颌窦底骨块3～4mm（图2B），内窥镜下可见上颌窦底骨质被均匀离断顶起，周围骨折线明显，窦底黏膜完整且清晰可见（图2C）；第二阶段PRF法：将PRF经牙槽嵴顶放置在上颌窦底黏膜下，利用骨凿轻柔的将PRF推行向上，借助PRF间接顶起上颌窦底黏膜4～5mm（图2D～2G），内窥镜下可见PRF位于种植窝洞的顶端（图2H）。植入BLBIIISPWNΦ4.8mm×10mm种植体1枚（图3）。种植体初期稳定性良好（最终扭力为35N·cm），旋入愈合基台，缝合。术后曲面断层片可见16处种植体方向角度良好，种植体根尖部可见被提升起的上颌窦底骨块（图3E）。
图2 两阶段上颌窦底提升过程
图3 种植体植入过程
2.结果
术后3个月可见16种植体颈部袖口形态良好（图4A）；CBCT显示种植体与周围骨结合良好，种植体根部位于上颌窦腔内的部分形成骨质包绕，上颌窦黏膜连续且厚度正常，未见上颌窦炎症出现（图4B）。共振频率测量仪测量种植体稳定系数（implant stability quotient，ISQ）达到种植体负载的骨结合标准，完成种植上部永久修复（图4C、4D）
图4 永久修复
3.讨论
穿牙槽嵴顶上颌窦底提升术是解决种植手术中上颌后牙区骨量不足的有效方法，但其不能在直视下进行上颌窦底提升操作，上颌窦黏膜穿孔的发生率较高，易形成上颌窦炎。有学者发现当上颌窦黏膜穿孔等并发症发生时，种植手术成功率仅为81%，而没有发生穿孔者，种植手术成功率达到97.6%，因此，实施上颌窦底提升术时，保证黏膜的完整性至关重要。Nkenke等认为内窥镜用于上颌窦底提升术是一种较好的辅助手段，从而减少了上颌窦黏膜穿孔的发生率。近年来内窥镜技术应用于口腔专业领域，如上颌窦黏膜修补术、颞下颌关节手术、牙髓治疗、牙周治疗等。但是国内应用内窥镜辅助上颌窦底提升术的报道仍为空白。
内窥镜的应用，使术者在术中即可确定上颌窦黏膜的完整性，直观准确的判断术区上颌窦底黏膜是否有血管及出血等。若黏膜穿孔，应用内窥镜可以精确确定穿孔的位置及大小，根据情况引导手术步骤，准确实行补救措施。穿牙槽嵴顶上颌窦底提升术中，在窦底骨块离断及黏膜提升的过程中易出现窦膜穿孔现象，本病例在骨凿法提升的第一阶段和放置PRF后使用内窥镜观察窦底黏膜的完整性，直观准确，避免了提升过程的盲目性，为种植手术成功提供了保障。研究表明，窦底黏膜发生穿孔破裂时所能承受的最大张力为7.5N/mm2，一旦超过黏膜的承受极限，极易发生黏膜穿孔。
本病例实行两阶段上颌窦底提升法，第二阶段以PRF间隔骨凿和窦底黏膜，PRF质地柔软类似于上颌窦黏膜，足量的PRF可以包绕窦底骨块，并使上颌窦底提升过程中器械不与上颌窦黏膜直接接触，增大了器械与黏膜的接触面积，减小张力，防止黏膜穿孔的发生。出现上颌窦黏膜穿孔撕裂等情况时，放置PRF以促进上颌窦黏膜的自我愈合。
PRF为纤维蛋白网状立体结构，在浸透血液后体积膨大，在上颌窦黏膜与上颌窦底壁之间形成支架结构，为新骨形成提供一定的空间。PRF含有大量的生长因子诱导成骨细胞迁移、增殖与分化，有效促进上颌窦内壁血管化，加速成骨过程。已有学者研究通过应用不同成骨材料促进兔拔牙窝骨重建发现，PRF在成骨的早期具有显著的促成骨作用。在种植修复过程中应用PRF能够显著缩短成骨周期，从而减少种植体愈合初期的风险，缩短骨整合周期，使种植体提前到达负重标准。近年来也有学者将PRF作为唯一的植骨材料应用于上颌窦底提升术中，并获得了良好的成骨效果。
本病例为国内首次应用内窥镜技术于穿牙槽嵴顶上颌窦底提升术中，减少提升过程的盲目性，增加了精准性。并且行两阶段穿牙槽嵴顶上颌窦底提升术，以PRF间隔提升器械与窦底黏膜，不仅获得了8mm的提升高度，而且进一步减小了窦底黏膜穿孔的可能性。应用PRF加速种植体周围早期成骨的速度，在3个月即达到了骨结合标准完成修复，大大缩短了治疗周期，取得了令人满意的临床效果，但远期效果有待进一步观察。
原始出处：
王佳,孙晓琳,刘珍珍,周延民.内窥镜辅助疑难上颌窦底提升术病例1例[J].实用口腔医学杂志,2019,35(01):150-153.
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