乙肝遇上肝癌，抗病毒治疗长期与否？HBV DNA说了算？低病毒血症咋整？

目前肝癌在我国常见恶性肿瘤的发病率中排第4位，在我国肿瘤致死人数“排行榜”中也多年稳居第2名。肝癌严重威胁我国人民的生命和健康，越来越多的人开始关注肝癌的防治，但这其中，人们还存在很多误解。

为助力我国肝癌事业发展，肝癌在线携手首都医科大学附属北京地坛医院李文东教授联合推出《东肝地带》栏目，每月分享关于肝癌预防、治疗、康复过程中的健康知识和经验，鼓励大家关注肝癌健康问题，针对大家最常关心的问题，一一进行解答。

敲重点！从乙肝到肝癌，通常只有3步！

从乙肝到肝癌的演变过程，一般会有典型的三部曲，即肝炎-肝硬化-肝癌。

第1步→肝炎

感染了乙肝病毒，病毒在体内增殖会激活我们的机体免疫，在清除病毒的过程中会造成免疫损伤，导致肝细胞破坏，进而形成肝脏炎症。

第2步→肝硬化

乙肝病毒增殖会刺激机体免疫系统清除病毒，两者间不断斗争导致肝损伤、肝脏炎症的持续存在。肝脏受损后只能做到瘢痕修复，表现为肝纤维化，纤维化缓慢进展，渐渐使肝脏失去弹性，慢慢变硬，就成了肝硬化。

第3步→肝癌

肝硬化之后，有的患者可能伴有糖尿病、肥胖、高血脂、内分泌紊乱，人体的内环境和免疫系统的功能异常，导致免疫系统监督肿瘤发生的功能下降，不能清除变异的肝细胞，就可能会发生癌变。

关于乙肝基础上肝癌一定要知道的3个问题

乙肝基础上肝癌是否需要长期抗病毒治疗？

李文东教授：很多患者朋友会问这个问题。不像丙肝，目前乙肝病毒还很难彻底清除，主要是抑制病毒。乙肝抗病毒治疗主要分为两种：干扰素和核苷（酸）类似物。与干扰素比较，核苷（酸）类似物总体抑制病毒能力强，安全性及耐受性好。对于乙肝基础上肝癌，尤其是表面抗原 （HBsAg）阳性患者，建议长期或终身服用核苷（酸）类似物抗病毒治疗，主要有以下考虑：

1、对于乙肝基础上肝癌的患者，行积极有效的抗病毒治疗可以改善肝功能，预防乙肝病毒再激活，降低肝癌根治性治疗后的复发率，从而显著改善HBV相关肝癌患者预后；

2、术前乙肝病毒高水平是肝癌复发和（或）肝衰竭的显著危险因素，而低病毒血症亦会对术后生存率造成不良影响（建议HBV-DNA控制在10IU/mL以下）；

3、已知抗肿瘤治疗（包括肝动脉介入治疗、分子靶向治疗、系统化疗和放疗等），均有激活乙型肝炎病毒的潜在可能；而乙型肝炎病毒复制活跃和肝炎活动，往往进一步损害患者的肝功能，明显地影响抗肿瘤治疗的实施和效果。

乙肝基础上肝癌的抗病毒治疗主要看乙肝病毒定量（HBV DNA）？

李文东教授：很多患者朋友包括部分非专科医生认为：乙肝基础上肝癌是否需要抗病毒治疗主要看乙肝病毒定量（HBV DNA）是否升高或检查阳性。

实际上，这是不正确的。随着国内外的不断研究，越来越多的证据显示：乙肝基础上肝癌患者即使血液HBV DNA检测不到，但在肝癌治疗过程中HBsAg阳性的肝癌患者存在HBV 再激活风险，造成肝功能损害，肝炎活动，肝硬化进展，肝衰竭甚至危及生命。

目前肝癌的主要治疗手段都存在激活HBV的风险，包括肝切除、肝移植、肝动脉化疗栓塞（TACE）、肝动脉灌注化疗 （HAIC）、靶向治疗、免疫治疗、放射治疗或全身化疗等。

可见，乙肝基础上肝癌的抗病毒治疗不看乙肝病毒定量 （HBV DNA），而是看HBsAg是否阳性。

乙肝基础上肝癌抗病毒治疗后，低病毒血症需要进一步处理吗？

李文东教授：乙肝基础上肝癌采用抗病毒治疗后，有些患者会有低病毒血症（检测到HBV DNA，但HBV DNA< 2000IU/mL），有时需要超敏检测方法才能检测到。那么这种情况有必要进一步处理吗?

答案当然是需要。研究显示，与持续病毒学抑制（HBV DNA<10IU/mL）的患者相比，低病毒血症患者5年肝癌累积发生率显著增高，在随访期间肝炎急性发作率显著升高，并且与较差的总生存率相关。因此乙肝基础上肝癌抗病毒治疗，建议使用强效低耐药的药物，如恩替卡韦（ETV）、富马酸替诺福韦酯（TDF）、富马酸丙酚替诺福韦 （TAF）、艾米替诺福韦 （TMF） 等，并将HBV DNA降至检测不到，最好在10 IU/mL以下。