【骨麻征途】髋骨关节炎镇痛：联合标准化闭孔神经阻滞的PENG阻滞最小有效容量序贯研究

深度解析医学证据，DeepEvidence为你支撑决策

期刊信息

《临床麻醉杂志》，2026年，第113卷，文章编号：112267

作者

Pedro Hilton de Andrade Filho, M.D, Ph.D a,b,*,1、Rayane da Silva Souza Barbosa, M.D a,1、Guilherme Pompei Tafner, M.D c、Guilherme Anitele Silva, M.D c、Maria Fernanda de Paula Ferreira d、Henrique Melo de Campos Gurgel, M.D, pH.D e、Philip W.H. Peng, M.D f、Hazem Adel Ashmawi, M.D, pH.D a,c

作者单位

a 巴西圣保罗大学医学院麻醉、外科与围手术期医学科，圣保罗

b 巴西伯南布哥联邦大学临床医院，累西腓

c 巴西圣保罗大学医学院外科系麻醉学专业，圣保罗

d 巴西诺武德朱利奥大学，圣保罗

e 巴西圣保罗大学医学院临床医院骨科与创伤研究所，圣保罗

f 加拿大多伦多大学健康网络多伦多西部医院麻醉与疼痛管理科，安大略省多伦多

* 通讯作者：巴西圣保罗大学医学院临床医院麻醉中心研究所麻醉学博士后项目，邮编：05403-000

电子邮箱：drpedrohilton@gmail.com

前两位作者对本研究的试验设计、数据收集及文稿撰写贡献等同，共同列为第一作者

摘要亮点

1. 本研究明确了髋骨关节炎患者采用PENG阻滞联合标准化闭孔神经阻滞的半数有效最小容量（MEV₅₀）；

2. 研究得出理论半数有效容量MEV₅₀为1.53 mL，临床实操安全有效最低容量推荐为3 mL；

3. 低容量阻滞方案可实现良好镇痛效果，同时完整保留患肢运动功能，规避运动阻滞相关不良反应；

4. 所有受试者均通过透视验证局麻药药液的解剖弥散范围，保障操作精准性；

5. 本研究结果可为后续慢性髋痛神经毁损治疗相关研究提供核心概念验证依据。

关键词

关节囊周围神经阻滞（PENG阻滞）；髋骨关节炎；最小有效容量；疼痛；慢性疼痛

摘要

背景

关节囊周围神经（PENG）阻滞是临床治疗髋部疼痛的新型高效区域麻醉技术，可在保留患者髋关节运动功能的前提下，提供可靠的术后及慢性疼痛镇痛效果。目前，针对髋骨关节炎（HOA）患者，可稳定实现临床有效镇痛、且不良反应最低的PENG阻滞最小有效容量（MEV）尚无统一标准。本研究旨在测算PENG阻滞用于髋骨关节炎镇痛的半数有效最小容量（MEV₅₀），明确药液解剖弥散特征与镇痛疗效的相关性，为临床精准用药提供依据。

方法

本研究为单中心、前瞻性、上下序贯法临床试验，共纳入26例晚期髋骨关节炎慢性疼痛患者。所有患者均在超声联合C臂透视双重精准引导下，接受不同容量局麻药混合液PENG阻滞治疗，同时联合标准化闭孔神经阻滞。研究主要结局指标为阻滞30分钟后被动屈髋疼痛缓解率≥50%（临床有效镇痛标准）；次要结局指标包括股四头肌肌力、起立行走试验（TUG）评估的肢体运动功能及透视下药液弥散分布特征。

结果

在联合1 mL标准化闭孔神经阻滞的前提下，PENG阻滞镇痛的理论半数有效最小容量（MEV₅₀）为1.53 mL。所有受试者术后股四头肌肌力及日常活动功能均未受损，运动功能保留完好。透视影像学结果显示，所有药液均可稳定弥散至髂前下棘与髂耻隆起之间解剖区域，58%患者药液可覆盖髋臼内下区；统计学分析证实，药液弥散范围、弥散程度与临床镇痛疗效无显著相关性。本组所有病例均未出现局部或全身不良事件，安全性良好。

结论

低容量PENG阻滞联合标准化闭孔神经阻滞，可有效缓解髋骨关节炎患者慢性疼痛，同时完整保留患肢运动功能，安全性优异。该低容量精准阻滞方案可为晚期髋骨关节炎慢性疼痛的化学神经毁损治疗提供可靠的临床参考，具备广阔的临床转化应用前景。

1 引言

髋骨关节炎（HOA）是临床高发的慢性退行性关节疾病，以持续性关节疼痛、进行性功能减退、生活质量下降为核心特征，是全球成年人肢体残疾的主要诱因之一。随着全球人口老龄化加剧，髋骨关节炎的发病率逐年攀升，且女性患病风险显著高于男性。流行病学数据显示，全球45岁以上人群髋骨关节炎患病率约为10%，已成为亟待解决的重大公共卫生问题。

晚期髋骨关节炎患者数量持续增长，给临床疼痛管理带来极大挑战。部分患者因合并严重基础疾病，无法耐受全髋关节置换手术；公立医疗体系中，患者等待置换手术的周期较长，长期慢性疼痛难以得到有效控制。现有研究证实，基于PENG阻滞的靶向神经毁损技术，可作为一种经济、高效的微创方案，用于难治性慢性髋骨关节炎疼痛的临床干预。

PENG阻滞技术于2018年首次被报道，该技术精准靶向支配髋关节前囊的感觉神经分支，已被证实可有效缓解髋部骨折急性期疼痛，临床应用价值显著。但临床常规大容量局麻药注射方案，易造成股神经、闭孔神经运动支非特异性阻滞，引发肢体无力等不良反应，同时该技术也可用于髋骨关节炎患者的髋关节去神经化治疗。截至目前，可兼顾最佳镇痛效果与最低不良反应的PENG阻滞最小有效给药容量，尚无统一的临床标准。

本研究核心研究目的为：测算晚期髋骨关节炎慢性疼痛患者PENG阻滞实现50%、95%人群有效镇痛的最小容量（MEV₅₀、MEV₉₅）；次要研究目的为：分析透视下药液弥散分布模式与镇痛疗效的相关性，评估低容量PENG阻滞对患者股四头肌肌力、肢体活动功能的影响。本研究结果旨在完善慢性髋痛神经毁损治疗的给药剂量体系，为临床精准、微创镇痛治疗提供循证依据。

2 研究方法

2.1 伦理审查

本前瞻性临床试验于2023年7月至2024年4月在巴西圣保罗大学医学院临床医院开展。研究方案经该院机构伦理审查委员会审批通过，所有受试者入组前，研究项目已完成巴西临床试验注册（通用试验编号：U1111–1293-1228；伦理审批时间：2023年6月）。

2.2 研究人群：入组与排除标准

本研究受试者均招募自本院骨科创伤研究所及麻醉科疼痛门诊。入组标准：成年患者，慢性髋部疼痛病程≥3个月；影像学确诊晚期髋骨关节炎，临床具备全髋关节置换手术指征。排除标准：对局麻药、含碘造影剂过敏；近期或长期酒精、精神类药物滥用；体重＜50 kg、体质量指数＞40 kg/m²；妊娠期女性；股神经、闭孔神经支配皮区存在既往感觉缺损；认知功能障碍，无法完成知情同意流程；穿刺部位存在局部皮肤感染。

2.3 研究操作流程

所有受试者签署知情同意书后，于专用介入手术室完成阻滞操作。手术设备配置2–5 MHz凸阵超声探头（美国GE LOGIQ E Pro）及C臂透视机（美国GE OEC Elite）。所有阻滞操作均由同一位高年资麻醉专科医师完成，该医师不参与后续任何结局指标评估，规避操作偏倚。

本研究所有受试者采用统一配比局麻药液：0.5%布比卡因与非离子造影剂按1:1体积混合，终浓度为0.25%布比卡因；穿刺器械统一选用22G Quincke笔尖式脊髓穿刺针。受试者取仰卧位，采用2%氯己定进行术区皮肤消毒，穿刺点局部浸润注射1%利多卡因完成表皮麻醉。

所有患者均采用双针穿刺阻滞方案：1）闭孔神经阻滞：超声引导下精准定位髋臼内下区，靶向阻滞闭孔神经髋关节感觉分支。低容量PENG阻滞药液难以自主弥散至髋关节囊内侧区域，单纯PENG阻滞易因解剖弥散不足出现假性镇痛失败。本研究固定给予1 mL药液行闭孔神经阻滞，可有效控制混杂变量，确保镇痛疗效的组间差异仅由PENG阻滞给药容量变化导致。操作方式：超声长轴切面显示髋关节结构，探头向内侧平移至股骨头影像消失，仅保留髋臼内下区解剖结构；穿刺针由外侧向内侧递进，透视确认针尖定位准确后给药。2）PENG阻滞：参照Girón-Arango经典术式，超声探头横向置于髂前下棘上方，沿髂骨表面旋转对齐髂耻隆起；采用平面内进针技术，由外侧向内侧穿刺，精准抵达髂腰肌肌腱与髂骨之间的筋膜间隙。

正式给药前，注射少量生理盐水（＜1 mL）确认筋膜间隙通畅、药液弥散良好；回抽无血、无脑脊液后，先注射1 mL混合药液完成标准化闭孔神经阻滞，再给予预设容量药液实施PENG阻滞。全部操作完成后，即刻拍摄骨盆正位透视图像，记录药液解剖弥散范围与分布特征。

2.3.1 容量设定与盲法设计

本研究采用双盲设计，受试者及结局评估人员均对给药容量设盲；未参与患者临床诊疗及结局评估的专职研究人员负责药液配置与给药操作，根据前一例患者的镇痛结局调整下一例患者的给药容量，全程严格隐匿分组信息。PENG阻滞初始给药容量设定为5 mL，符合Dixon序贯法试验设计规范，初始剂量贴近临床预估MEV₅₀区间。剂量调整规则：前一例患者阻滞有效，下一例给药容量递减1 mL；前一例患者阻滞无效，下一例给药容量递增1 mL。基于临床伦理与患者安全考量，本研究设定3 mL为最低给药容量阈值。

2.3.2 基线资料与结局评估

所有基线数据与结局指标评估均由同一位设盲研究人员独立完成。术前即刻采集患者基线临床资料、疼痛评分数据；PENG阻滞操作完成30分钟后，统一完成所有结局指标检测。采用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛强度，通过三项标准化诱发试验评估髋关节疼痛：被动屈髋试验、加压内旋试验（IROP）、髋关节刮擦试验（患者仰卧位，最大限度屈髋内收、轴向加压后滑动髋关节诱发疼痛）。肢体功能评估包含股四头肌肌力测评与起立行走试验（TUG）。股四头肌肌力评估方法：患者坐位屈膝90°，对抗评估者手动阻力完成伸膝动作；采用三级分级标准评估肌力：0级=肌力正常，1级=轻度肌力减退，2级=显著肌力减退。

主要结局指标：PENG阻滞30分钟后，患者被动屈髋VAS疼痛评分较基线下降≥50%，判定为镇痛有效。该疗效阈值符合IMMPACT慢性疼痛诊疗共识，可代表具有临床意义的显著疼痛改善。30分钟的评估时间节点匹配局麻药药效动力学特征，可保障筋膜间隙药液充分弥散，确保疼痛评分变化直接归因于PENG阻滞给药容量。本研究选取被动屈髋试验作为核心评估方式，原因在于该动作可精准牵拉髋关节前囊，对应PENG阻滞的核心靶向区域，可特异性反映股神经、闭孔神经关节分支的阻滞效果；而髋关节内旋、轴向加压等动作主要牵拉髋后、外侧关节囊，并非PENG阻滞的核心覆盖范围，仅作为次要疗效验证指标。

研究全程严密监测所有受试者的局部及全身不良事件；若出现严重手术相关并发症，可解除盲法设计，及时告知临床团队给药方案，保障患者医疗安全。

2.4 透视药液弥散影像学分析

研究结束后，由两名独立影像评估人员在双盲条件下分析所有患者的透视药液弥散图像；若两名评估者结论存在分歧，则由第三名资深评估人员复核判定，达成统一结果。参照Short髋关节四分法，将透视图像划分为上外侧、上内侧、下外侧、下内侧四个解剖象限，重点观察药液向髋臼内下区泪滴征区域的弥散情况。同时评估PENG阻滞药液与闭孔神经阻滞药液的融合重叠情况，将两处造影剂在透视下清晰连通定义为药液融合。

2.5 统计学方案

本研究样本量依据Dixon上下序贯法试验要求设定，需完成6次“阻滞无效-阻滞有效”的疗效转换事件。该样本量设计可使模型均方误差基本不受初始给药剂量影响，初始剂量偏倚导致的系统误差仅为0.2%，统计学可靠性良好。连续变量根据数据分布特征，采用均数±标准差或中位数（四分位距）描述；分类变量采用例数及构成比描述。有效组与无效组基线资料对比中，正态分布连续变量采用独立样本t检验，非正态分布数据采用Mann-Whitney U检验，分类变量采用Fisher精确检验或卡方检验。VAS疼痛评分采用线性回归分析，TUG功能试验采用Logistic回归分析，股四头肌肌力采用有序累积Logistic回归分析，所有统计模型均校正基线混杂因素。采用Probit回归模型拟合给药容量与阻滞有效率的量效关系，测算MEV₅₀与MEV₉₅数值。所有统计学分析均基于R 4.1.2软件完成，设定检验水准α=0.05。

3 研究结果

本研究共筛选189例符合初步筛查标准的患者，最终纳入26例受试者完成试验，成功达成6次疗效转换的预设研究终点。163例患者被排除，排除原因包括：59例不符合入组标准、10例自愿放弃参与、2例无屈髋诱发疼痛、92例因陪护缺失、交通不便等客观原因无法完成试验。所有入组受试者均完整完成试验流程，无病例脱落、无数据缺失（见图1 CONSORT研究流程图）。受试者基线人口统计学资料详见表 1。

图 1. 展示研究受试者招募过程的 CONSORT 流程图。

图注： 数据以均数 ± 标准差 (mean ± SD) 或频数及百分比 [n (%)] 表示（视数据类型而定）。P 值用于比较预后阳性与阴性患者组间的差异。正态分布的连续变量采用 Student t 检验，非参数数据采用 Mann-Whitney U 检验；分类变量采用 Fisher 精确检验或卡方检验 (chi-square tests) 进行比较。

表1. 研究对象基线特征

主要结局指标结果显示：阻滞30分钟后，18例患者被动屈髋疼痛缓解率≥50%，判定为阻滞有效；8例患者镇痛效果未达标准，判定为阻滞无效。次要诱发试验结果显示：加压内旋试验77%患者疼痛缓解达标，刮擦试验65.4%患者疼痛缓解达标，两项次要试验与核心试验疗效一致性为80.7%。本组患者PENG阻滞平均给药容量为3.8±0.9 mL，每位患者注射容量的阶梯序列，以及研究设计中预期对应的成功与失败情况如图 2 所示。所有干预操作过程中均未出现不良反应。

图2. 序贯上下法图：根据给予的麻醉药容量展示各患者的阻滞结局。实心圆（•）代表阻滞成功；空心圆（⚬）代表阻滞失败。

Probit回归模型分析结果显示，PENG阻滞镇痛的理论MEV₅₀为1.53 mL（95%CI：0–7.84 mL），需注意该数值为统计学外推结果，本研究临床实际最低给药容量为3 mL。理论MEV₉₅为8.82 mL（95%CI：0–22.6 mL），该结果置信区间跨度较大，说明此项估算的精确度较低（见图3 剂量-效应概率曲线）。

图3. 实现50%（MEV₅₀）和95%（MEV₉₅）患者镇痛成功所需的预估容量。实线表示研究中实际给予的容量，虚线表示模型对未测试容量预测的概率。

对给药容积的进一步分析结果显示，不同给药容量的阻滞有效率分别为：3 mL组63%（95%CI：38%–88%）、4 mL组71%（95%CI：53%–89%）、5 mL组78%（95%CI：51%–100%）、6 mL组84%（95%CI：49%–100%），有效率随给药容量升高呈递增趋势。

基线资料组间对比显示，有效组与无效组患者的年龄、性别、身高、体重、体质量指数均无统计学差异（见表1）。Scour 试验与 IROP 试验中的疼痛评分降低幅度，与主要结局指标所观察到的降低幅度一致。阻滞有效的患者表现出更强的股四头肌力量，且未记录到运动功能减退。在校正治疗前基线数值后，与阻滞无效的患者相比，阻滞成功的患者处于较差肌力等级的累积优势（cumulative odds）降低了 94%（p = 0.036）。然而，肌力的改善并未伴随起立-行走计时测试（TUG）结果的显著差异。在基线特征中，仅干预前髋关节屈曲时较高的 VAS 评分与镇痛失败存在显著相关性（OR = 0.33，95% CI: 0.12–0.94，P = 0.0378）。 

透视影像分析显示，仅58%受试者药液可弥散至髋臼内下区（见图 4），其中3 mL组弥散达标率50%、4 mL组75%、5 mL组60%、6 mL组100%，统计学分析证实给药容量与髋臼内下区药液弥散无显著相关性（P＞0.05）。54%受试者透视可见PENG阻滞药液与闭孔神经阻滞药液融合重叠，其中3 mL组41.7%、4 mL组62.5%、5 mL组60%、6 mL组100%；阻滞有效组药液融合率为61.1%，无效组为37.5%。整体药液弥散分布模式、融合情况与阻滞镇痛有效率无统计学关联（P＞0.05）。两名影像评估人员的判读一致性极高，总体符合率95.4%，Cohen’s κ值为0.9，评估结果可靠性良好。

图 4. 连续透视图像显示靶点确认过程。上排（A–C）：标准透视图像；下排（D–F）：相应的解剖结构叠加图像。(A, D) 注射前状态，黄色虚线标示髋臼泪滴。(B, E) 闭孔神经关节支注射 1 mL 造影剂后，绿色阴影区域显示造影剂弥散范围。(C, F) 囊周髋关节神经阻滞（PENG 阻滞）注射 5 mL 后，蓝色阴影区域显示药液弥散范围，红色点状虚线标示髂腰肌腱。

4 讨论

PENG阻滞最初应用于髋部骨折围手术期急性镇痛，现已逐步拓展至髋骨关节炎慢性疼痛的临床管理。既往尸体解剖研究与围手术期临床研究，多采用10~30 mL大容量给药方案探索阻滞效果，但目前尚无针对性研究明确髋骨关节炎慢性疼痛患者PENG阻滞的最小有效容量。

本研究证实，在联合1 mL标准化闭孔神经阻滞的前提下，PENG阻滞镇痛的MEV₅₀为1.53 mL、MEV₉₅为8.82 mL，远低于既往临床常用的大容量给药方案。剂量差异的核心原因在于临床应用场景不同：创伤及围手术期镇痛需大容量药液广泛浸润筋膜间隙，保障全方位镇痛效果；而晚期髋骨关节炎慢性疼痛的神经毁损术前评估，对阻滞精准度要求极高，需低容量靶向给药，通过精准的临时镇痛效果预判长期神经毁损疗效。同时，慢性骨关节炎疼痛多合并中枢敏化，低容量精准阻滞更适配其疼痛机制，可有效规避大容量药液带来的非特异性神经阻滞风险。

既往慢性髋痛神经毁损相关研究已证实，酒精、苯酚等药物低容量靶向注射，可实现长期稳定的镇痛效果。近期随机对照研究显示，2.5 mL酒精行PENG靶向毁损可显著改善髋骨关节炎患者疼痛症状与生活质量，与本研究低容量阻滞有效的核心结论一致，进一步证实低容量精准阻滞可在保障镇痛效果的同时，最大限度降低操作相关不良反应风险。

MEV₅₀低至1.53 mL，充分体现了PENG阻滞的高镇痛效能，其机制与局麻药精准沉积于髂腰肌肌腱与耻骨支之间的低顺应性狭窄筋膜间隙、药物局部浓度高、靶向性强密切相关。但该理论数值存在明确应用局限：本研究固定联合标准化闭孔神经阻滞，用于弥补低容量PENG阻滞无法覆盖髋关节内侧关节囊的解剖缺陷，规避解剖因素导致的假性镇痛失败，确保疗效差异仅由PENG阻滞容量变化导致。因此，1.53 mL仅适用于PENG阻滞联合闭孔神经阻滞的复合方案，不可直接应用于单纯PENG阻滞。

为规避亚治疗剂量侵入性操作带来的医疗风险、保障受试者安全，本研究设定3 mL为临床最低给药阈值。该伦理限制导致临床实测最低容量高于理论MEV₅₀，使MEV₅₀置信区间增宽、数值稳定性下降。从临床实操角度而言，3 mL是联合闭孔神经阻滞时，兼顾有效镇痛、运动功能保留与操作安全性的最佳最低实用剂量。

MEV₉₅仅为模型统计学外推结果，临床参考价值有限，解读需极为谨慎。上下序贯法的核心优势为精准测算MEV₅₀，本研究样本量未针对MEV₉₅测算设计，宽置信区间提示该数值精度不足，未来需开展大样本队列研究，进一步明确PENG阻滞的95%有效镇痛容量。

基线相关性分析显示，术前疼痛基线评分越高的患者，阻滞镇痛失败概率越高，考虑其疼痛来源可能包含髋关节后囊损伤，或合并全身性中枢敏化、情绪相关疼痛放大因素，单纯髋关节前囊神经阻滞无法完全阻断伤害性传入通路。髋关节刮擦试验、加压内旋试验的疼痛改善趋势与核心被动屈髋试验完全一致，证实三项诱发试验均可有效评估PENG阻滞的临床镇痛效果。

本研究发现，阻滞有效组患者术后股四头肌肌力不仅无损伤，还存在一定改善，且整体肢体活动功能无明显变化，充分印证低容量PENG阻滞的运动保留优势。该方案仅选择性阻滞髋关节前囊感觉神经分支，不影响股神经、闭孔神经运动支功能，可在充分镇痛的同时，完整保留患者伸膝肌力与正常步态。既往大容量（30 mL）阻滞研究中，75%患者出现不同程度股四头肌无力，而本研究低容量方案无肌力损伤病例，安全性显著优于传统大容量方案，更适用于需维持自主活动能力的老年慢性疼痛患者。

本研究选择给药后30分钟作为评估节点，可精准匹配局麻药药效峰值，客观反映髋关节前囊神经的阻滞效果。对于神经毁损术前诊断性阻滞而言，仅需评估即时靶向镇痛效果，镇痛持续时长无临床参考意义。低容量靶向给药可有效规避大容量药液弥散导致的非靶向神经阻滞，杜绝诊断假性阳性结果，保障术前评估的精准性。局麻药代谢后的远期疼痛缓解，无法预判神经毁损的长期疗效，本研究仅明确诊断性阻滞的最低有效容量，为后续化学神经毁损治疗提供技术支撑，其远期临床疗效仍需长期纵向研究验证。

尽管本研究结果具备重要参考价值，但仍存在若干局限性。第一、受伦理限制，本研究仅采用局麻药开展剂量探索试验，未使用酒精、苯酚等神经毁损药物；不同药物黏度、弥散特性存在差异，本研究药液弥散规律与神经毁损药物不完全一致。第二、本研究所有病例均固定联合1 mL闭孔神经阻滞，可有效排除髋关节内侧疼痛导致的假性阻滞失败、精准分离PENG容量的量效关系，但研究结论仅适用于PENG+闭孔神经阻滞复合方案，无法直接推广至单纯PENG阻滞；1 mL闭孔神经阻滞镇痛作用微弱，但无法完全排除微量协同镇痛效应。第三、MEV₅₀、MEV₉₅均为模型外推数值，MEV₅₀低于临床实测最低容量、MEV₉₅高于研究最大给药容量，且上下序贯法仅适配MEV₅₀精准测算，MEV₉₅估算精度不足。第四、本研究样本量偏小，但上下序贯法可最大限度减少受试者暴露，高效完成剂量-效应关系探索，符合临床试验设计规范。第五、本研究未建立诊断性阻滞即时有效率与远期神经毁损疗效、肢体功能改善的相关性，低容量靶向阻滞的长期临床转化价值仍需大样本长期随访研究验证。第六、研究未单独量化评估髋内收肌肌力，存在轻微评估偏倚；但TUG功能试验结果均正常，间接证实闭孔神经运动支阻滞发生率极低，整体安全性可靠。

5 结论

本前瞻性临床研究系统探索了晚期髋骨关节炎患者，PENG阻滞联合标准化闭孔神经阻滞的最小有效镇痛容量。临床实操中，3 mL低容量给药即可实现稳定有效的即时镇痛，全程完整保留患者股四头肌肌力与自主活动功能，安全性优异。统计学模型外推得出的MEV₅₀为1.53 mL，仅可佐证该阻滞技术的高镇痛效能，不建议直接作为临床给药剂量。本研究结果完善了髋骨关节炎慢性疼痛微创阻滞的剂量体系，可为后续低容量神经毁损治疗的安全性、有效性研究提供坚实的理论与临床依据。

点评

本文献聚焦于髋骨关节炎（HOA）慢性疼痛的精准区域阻滞技术，具有明确的临床需求和科学问题。随着HOA患病率持续上升，大量不适合或等待关节置换的患者面临疼痛管理的困境，而PENG阻滞作为一种新兴的镇痛技术，理论上可选择性阻滞髋关节前囊感觉支而保留运动功能。然而，既往研究多集中于围术期或急性骨折场景，所用局麻药容量普遍较大（10～30 mL），不仅可能造成不必要的运动阻滞，也缺乏针对慢性疼痛诊断性阻滞的剂量学依据。本研究正是在这一背景下，采用Dixon上下序贯法，首次在活体中探索PENG阻滞联合标准化闭孔神经阻滞时的最小有效容量，为后续化学神经毁损术的容量选择提供了关键的临床前数据，研究立意具有明确的转化价值。

从方法学角度看，本研究的设计颇为严谨。研究者对所有患者均固定给予1 mL闭孔神经阻滞，再叠加不同容量的PENG阻滞，这一策略十分巧妙——它既覆盖了髋关节囊内下象限的闭孔神经关节支，避免因该区域未被阻滞而造成的“解剖性假阴性”，又通过固定闭孔支容量，使临床成败差异唯一归因于PENG容量的变化，从而保证了序贯法剂量探索的内部效度。同时，所有操作均在超声联合透视引导下完成，注射后即刻行前后位造影记录扩散范围，并由两位独立评估者进行影像判读，Cohen‘s kappa达0.9，影像数据质量可信。研究还实施了患者和结果评估者的双盲，由独立助理配制药物，有效控制了偏倚。这些方法学细节体现了研究者对证据等级的重视。

在结果方面，本研究有两个核心发现尤为值得关注。其一，理论MEV₅₀为1.53 mL，但因伦理考量将最低注射量设定为3 mL，实际临床中3 mL联合1 mL闭孔阻滞即可获得约63%的成功率，而所有患者均未出现股四头肌无力，有效阻滞组股四头肌力量反而显著改善，TUG测试亦无功能损害。这与此前高容量研究中股四头肌无力发生率高达75%的结果形成鲜明对比，充分说明低容量精准阻滞在保留运动功能方面的安全优势，对HOA患者维持行走能力和预防跌倒具有独立于镇痛之外的附加价值。其二，影像学扩散范围（如是否到达IMA、是否与闭孔阻滞汇合）与镇痛成败并无显著关联，这提示镇痛效果更多取决于药物是否精准抵达目标神经末梢的有效浓度区，而非单纯依赖肉眼可见的扩散面积，这一阴性结果对临床操作的质量评判具有实际参考意义。此外，基线疼痛强度较高的患者阻滞失败风险显著增加，提示重度HOA患者可能已涉及后囊来源或中枢敏化机制，单纯前囊阻滞难以完全覆盖其疼痛体验，这一发现具有临床预警价值。

当然，本研究也存在若干局限性，需审慎解读。首先，MEV₅₀为1.53 mL属于统计外推值，因伦理限制最低仅测试至3 mL，其置信区间宽大，精密度不足，不宜作为独立临床依据；而MEV₉₅的估计因样本量所限，置信区间更宽，尚需更大样本验证。其次，所有患者均接受了联合闭孔阻滞，因此所报告的MEV反映的是组合方案的剂量阈值，不能直接外推至单独PENG阻滞，尽管作者已在讨论中明确说明，但读者仍需注意这一前提。再者，研究未直接测量内收肌力，虽然TUG测试间接提示整体动态稳定性未受损，但对闭孔神经运动支是否完全保留的证据链尚不完整。最后，本研究着眼于诊断性阻滞的短期效应（30 min评估），未跟踪镇痛持续时间，这一设计符合探索MEV的研究初衷，但读者不应将该剂量直接推广至长效神经毁损或连续输注场景。

总体而言，这是一项设计精巧、执行规范、具有明确临床转化前景的剂量探索研究。它成功地将PENG阻滞的容量从围术期常用的高容量压缩至3 mL级别，同时保持了镇痛有效性和运动功能完整性，体现了从“容积麻醉”向“靶点麻醉”的理念转变。该结果为后续采用乙醇或苯酚进行低容量化学神经毁损提供了直接的剂量学基础，也为临床实践中“PENG+闭孔支”联合低容量方案的应用提供了循证支持。未来研究可在本基础上开展多中心验证、精确估算MEV₉₅，并进一步探索单纯PENG阻滞的独立贡献以及神经毁损剂的长期疗效与安全性。本文对麻醉与疼痛医学领域的同行具有重要的参考价值，值得深入阅读和讨论

附：

作者贡献说明

Pedro Hilton de Andrade Filho：研究方案设计、试验方法构建、数据收集与统计分析、文稿撰写与修订、研究资源统筹；
Rayane da Silva Souza Barbosa：研究方案设计、试验方法构建、临床数据采集、统计学分析、文稿撰写与修订；
其余作者：临床试验数据复核、项目质量管理、影像结果验证、文稿审核与学术督导；
PENG技术原创研究者Philip W.H. Peng教授为本研究提供方法学验证与专业学术指导。

患者知情声明

本研究所有入组受试者均已签署规范书面知情同意书。

伦理批准

本研究试验方案已通过巴西圣保罗大学医学院临床医院伦理审查委员会正式审批。

经费来源

本研究无外部商业机构资助，所有研究经费均来源于院内科室科研专项支持。

利益冲突声明

所有作者均无相关经济利益冲突、学术争议及商业合作纠葛，不存在影响研究结果客观性的潜在利益问题。

数据获取说明

科研人员可通过合理学术申请，联系本文通讯作者获取本研究全部原始临床试验数据。

参考文献（略）