【产麻新谭】剖宫产术后疼痛与不良反应——丹麦的一项全国性前瞻性队列研究

剖宫产术后的急性疼痛可能对术后恢复产生不利影响，延迟早期活动，影响母乳喂养的建立，并阻碍母婴早期亲子关系建立。此外，剖宫产术后急性疼痛管理不当可能与持续性疼痛的发生有关。这些考虑凸显了对有效疼痛管理策略的迫切需求。然而，平衡有效的疼痛管理与最小化阿片类药物相关不良反应的风险，仍然是一个临床挑战。最近来自丹麦的一项全国性的研究，旨在描述丹麦所有产科医院择期剖宫产后最初数小时及数天内急性疼痛和阿片类药物相关不良反应的发生率与严重程度，研究的结果发表在EUROPEAN JOURNAL OF ANAESTHESIOLOGY杂志上

伦理

研究遵循《赫尔辛基宣言》。受试者参与是自愿的，纳入前获得了书面知情同意。丹麦首都大区数据保护局批准了数据收集、处理和存储（ID No P-2023-90）。研究方案已在clinicaltrials.gov 上注册（NCT06012747）。

研究设计

这是一项前瞻性观察性多中心队列研究。

受试者和数据收集

丹麦所有进行择期剖宫产的22家医院都被邀请参与研究。纳入标准为：丹麦母语产妇，年龄至少18岁，接受单次脊髓麻醉下的择期剖宫产。此外，受试者需要拥有可上网的智能手机。择期剖宫产在日间进行。患者报告结局通过短信将先前测试过的问卷发送到受试者的智能手机上收集，时间点为剖宫产脊髓麻醉后 6、12、18、24 和 48 小时，以及第7天和第30天。如果30天问卷未回答，则在24小时后发送提醒。应答记录在研究电子数据捕获 (REDCap) 数据库中，早期时间点的应答窗口为3小时，7天问卷为1天，30天问卷为2天（包括提醒）。30天后，联系未应答者以确定未应答原因。基线和围术期数据由当地研究者从医疗记录中提取。

问卷开发

问题的开发和验证采用了设计和实施调查的标准方法。灵感来源于国际产科恢复共识，并参考了患者、产科工作人员、麻醉医生和产科医生的意见，以确定剖宫产后最初几天关注的关键领域。在此基础上，创建了可独立分析的独立问题。纳入了经过验证的疼痛和满意度评分以确保可靠性。这些问题在专业人士和患者身上进行了测试，随后经过三轮调整完善。最终问卷包含10到13个简短问题，可在手机上3分钟内完成（问卷下载网址http://links.lww.com/EJA/B201）。

剖宫产麻醉和术后镇痛

当前丹麦的术后疼痛管理指南推荐标准化的多模式术后疼痛管理，包括固定剂量的扑热息痛和非甾体抗炎药，根据需求补充口服吗啡，以及静脉吗啡作为补救。鞘内吗啡、神经阻滞和静脉地塞米松为可选项。记录了各医院应用的术后疼痛管理方案。剖宫产麻醉的具体实施过程见网站https://dasaim.dk/guides/anaestesi-til-kejsersnit/。

结局指标

两部分的主要结局指标为：

(1) 剖宫产后24小时从仰卧位移动到坐位时的自我报告疼痛

(2) 24小时内发生的任何自我报告的吗啡不良反应的复合结局

次要结局包括所有问卷时间点患者报告的活动时疼痛、最初24小时内阿片类药物总消耗量以及脊髓麻醉不充分后的不良事件发生率。探索性结局包括患者报告的静息痛、疼痛部位、恶心、头晕、瘙痒、镇痛药物（扑热息痛、非甾体抗炎药和阿片类药物）使用情况以及所有问卷时间点的应答率。此外，记录了产妇对疼痛管理的满意度、产妇呼吸抑制以及术后头24小时后计划外"补救性"躯干神经阻滞或硬膜外麻醉的发生率，以及产妇在7天和30天内的再入院情况。新生儿结局包括Apgar评分、呼吸支持需求和住院情况。

数据

疼痛使用数字评分量表 (Numeric Rating Scale，NRS) 0-10分报告，NRS ≥ 7 分作为"严重疼痛"的界值。阿片类药物相关不良反应使用口头评分量表 (Verbal Rating Scale，VRS) 评估，分为四个类别："无"、"轻度"、"中度"和"重度"。回答为"中度"和"重度"的归类为存在不良反应"是"。满意度使用李克特量表评分："非常不满意"、"有些不满意"、"既非满意也非不满意"、"满意"和"非常满意"。回答为"满意"和"非常满意"的归类为满意度"是"。七个问卷时间点的患者报告结局以轨迹形式呈现。

样本量

在丹麦，每年大约进行4000例择期剖宫产。研究样本量为便利样本，基于每家医院在最多6个月内能够纳入的患者数量，同时确保样本量足够大，具有代表性。因此，研究的目标是样本量至少为500名患者，占年手术量的至少12.5%。大型医院（每年>300例择期剖宫产）被要求连续纳入至少50名患者，中型医院（每年200至300例择期剖宫产）40名患者，小型医院（每年<200例择期剖宫产）30名患者。要求每个中心在最长6个月内尽快纳入所需数量的患者。

统计方法

连续数据呈正态分布则以均数 ± 标准差表示，否则用中位数（四分位距）或 （四分位距，范围）表示。分类数据以率及95% CI表示。使用曼-惠特尼U检验比较两组间的连续变量，使用卡方检验比较亚组分析中分类变量的频率。报告了缺失数据的比例。为避免数据误调整的风险，未进行数据填补，特别是考虑到患者报告数据的总缺失率预计在30%左右，且并非随机缺失。研究比较了应答者和未应答者的患者特征，以检查组间是否存在差异，并对回复了随访短信的未应答者的回复进行了定性内容分析，通过主题分组来识别他们未应答的原因。使用SPSS 29和R统计软件版本4.4.2 进行分析。

结果

在这项全国性研究中，丹麦所有22家产科医院，其中19家参与。总共有738名接受择期剖宫产的患者接受了单次脊髓麻醉，在2023年9月至2024年5月期间，最多6个月的时间内（图1）。738名患者中有638名至少回应了一份问卷。在最初30天内发送的七份问卷中，每份的应答率在 64 % 到 82%之间。

患者的基本特征见表1。

患者报告的疼痛、不良反应和满意度结局总结于表2。

剖宫产术后24小时，从仰卧位移动到坐位时自我报告疼痛的NRS为5（3-6）。最高疼痛水平报告在最初24小时内，剖宫产后12小时达到峰值，NRS为6（5-8）。此后疼痛水平逐渐下降，第30天报告无疼痛（图2）。

剖宫产术后最初24小时内任何时间点报告严重疼痛 (NRS ≥ 7) 的患者为334/568 [59 (95% CI, 55-63)%]。最初24小时内，30 %(95% CI, 26-34) 报告了肩痛，其中 23 % (95% CI, 20-26)在术后18小时达到峰值。总共有2% (95% CI, 1-3)的患者报告在出院后7天仍在继续使用阿片类药物，到出院后30天下降至0%。311/568 [55 (95% CI, 51 至 59)%] 的患者报告在剖宫产后24小时内出现一种或多种阿片类药物相关不良反应（图3）

对所有在24小时内经历严重疼痛 (NRS ≥ 7) 的患者进行的亚组分析显示，与未经历严重疼痛 (NRS < 7) 的患者相比，阿片类药物消耗量显著更高，中位数分别为39（20-50）毫克 对30（10-40）毫克 (P < 0.001)。为了调查不同医院间在24小时内经历严重疼痛 (NRS ≥ 7) 的患者比例是否存在差异，进行了卡方检验，分析显示，各医院之间严重疼痛的发生率没有系统性或统计学上的显著差异。

在接受鞘内吗啡的亚组中 (n = 43)，有40名受试者在最初24小时内报告了疼痛评分，并纳入亚组分析，结果显示术后24小时的疼痛评分与其余参与者相比无显著差异；同样，在6、12 和 18 小时的疼痛评分上，或剖宫产后最初24小时内严重疼痛的发生率上均未观察到显著差异。然而，鞘内吗啡组在24小时内出现一种或多种阿片类药物相关不良反应的发生率更高：78%对比53%，(P < 0.001)，而24小时阿片类药物消耗量则显著低于其余受试者(P < 0.001)。

在接受躯干神经阻滞的亚组中 (n = 43)，有39名受试者在最初24小时内报告了疼痛评分，并纳入亚组分析。阻滞组在24小时时的中位疼痛评分显著更高，NRS 6（4-8, 1-10）对比 4.5 （3-6, 0-10）（P = 0.009），但术后6小时的疼痛评分显著更低，NRS 5（4-6, 0-8）对比 6（5-8, 0-10）（P = 0.003）。12 和 18 小时的疼痛评分在组间无显著差异。术后最初24小时内严重疼痛的发生率无显著差异，组间不良反应发生率也无显著差异。

讨论

在这项关于择期剖宫产术后前瞻性自述疼痛的多中心队列研究中，研究发现剖宫产术后24小时活动期的 NRS 疼痛评分中位数为5分。59%的患者在最初24小时内报告了严重疼痛（NRS 7分），在12小时评估时达到峰值。最初24小时内的中位口服镇痛药（OME）用量为30（20-50）毫克。55%的患者在最初24小时内出现阿片类药物相关不良反应，主要发生在最初6小时内，其中瘙痒是最常见的不良反应。

近期一项英国多中心队列研究对1164名剖宫产术后患者进行了分析，结果显示疼痛评分较高，该研究发现NRS疼痛评分中位数为6分。另一项德国多中心队列研究对11 932名患者进行分析，其中54%的患者报告剖宫产术后24小时内出现剧烈疼痛。

剖宫产术后加速康复与疼痛管理指南强调采用多模式策略，包括鞘内吗啡注射、神经阻滞、伤口浸润以及静脉注射地塞米松。这些方法在丹麦属于非标准治疗方案，近期全国性调查也反映了这一现状；其使用受限可能与对鞘内阿片类药物相关不良反应的担忧及术后额外监测需求有关。对于躯干神经阻滞，因其实施需额外资源且作用持续时间较短，常规应用可能受限。静脉注射地塞米松的使用可能因潜在不良事件风险而受到限制。尽管整合这些策略可优化丹麦现行疼痛管理方案，但本研究观察到的术后疼痛高发生率与德国、英国开展的其他大型欧洲队列研究结果一致，提示存在更广泛的国际性挑战。这些研究未详细说明术后镇痛方案或鞘内吗啡与神经阻滞的常规使用情况。然而，德国剖宫产术后疼痛管理国家指南将鞘内吗啡与神经阻滞的使用列为可选方案。英国的指南推荐将二醋吗啡作为一线鞘内阿片类药物，其作用持续时间约为鞘内吗啡的一半。

在丹麦，术后疼痛管理主要采用对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药，术后最初数日每6小时给药一次。此外，护士会根据疼痛评估结果提供口服吗啡，并可根据患者需求追加吗啡，实现个体化疼痛管理。在这次全国性研究中，仅有一家丹麦医院常规使用鞘内吗啡，另有两家医院采用躯干神经阻滞。参与研究的患者在术后24小时内接受的吗啡中位剂量为30 mg，该剂量显著高于鞘内吗啡或区域阻滞研究中报道的数值，也明显高于接受鞘内吗啡或躯干神经阻滞的亚组研究剂量。尽管亚组中阿片类药物用量较低，但其术后24小时疼痛评分仍与其余受试者相当。仅在产后最初6小时评估时，区域阻滞组报告的疼痛评分显著降低，这与其他比较区域阻滞与全身阿片类药物的研究结果一致。

这种镇痛方案效果欠佳的潜在原因，可能与患者请求阿片类药物的处理方式有关。具体而言，这可能源于护士镇痛服务的可及性受限、患者对阿片类药物的使用意愿不足、对副作用的顾虑，或是哺乳期及婴儿护理方面的考量，这仍需进一步研究。随机对照试验表明，当患者使用阿片类药物进行患者自控镇痛时，或当研究方案确保对疼痛程度超过轻度（NRS >3）的患者给予阿片类药物时，可显著降低疼痛评分。总体而言，似乎需要更积极的术后随访，并确保患者和医护人员充分了解现有镇痛方案及额外镇痛的适用指征。

本队列研究中较高比例的患者出现了一种或多种阿片类药物相关不良反应，54%的患者在术后24小时内报告了瘙痒、头晕、恶心、呕吐或尿潴留。瘙痒是最常见的不良反应，且在术后6小时出现频率最高，这可能与几乎所有患者接受的短效鞘内阿片类药物（芬太尼或舒芬太尼）有关。该发现与其他关于短效鞘内阿片类药物的研究结果一致。与使用鞘内吗啡的研究相比，术后12至24小时内瘙痒的发生率较低。恶心的发生率在6小时时达到峰值，之后逐渐下降，这与剖宫产术后患者其他研究的结果相符。一项关于不良反应的荟萃分析发现，与对照组相比，短效鞘内阿片类药物（芬太尼或舒芬太尼）并未增加恶心的发生率，而鞘内吗啡则导致恶心发生率上升。

仅有71%的患者表示对剖宫产术后24小时内疼痛管理满意，16%表示不满意。该结果与美国一项观察性研究数据相当。在本研究中，疼痛和瘙痒是最常报告的结局，可能是导致满意度低的重要因素。头痛在本研究中仅被少数患者报告，而肩痛更为常见，24小时内影响了30%的患者。其他关于剖宫产的研究报告了更高的肩痛发生率，且近期一项定性研究发现肩痛的不适感甚至超过腹痛。低满意度进一步强调了改进当前疼痛管理策略的必要性，理想情况下不应增加不良反应。

本研究的另一发现是术后阿片类药物使用率较低，所有患者均未报告术后30天内使用阿片类药物。这一结果值得注意，因为其他剖宫产术后队列中长期使用阿片类药物的挑战性已被证实。患者报告术后30天活动时疼痛程度出乎意料地轻微，这与既往研究结果存在差异。一种可能的解释是，大多数关于持续疼痛的研究专门调查手术部位的疼痛，而本研究报告的是0-10级活动时的功能性疼痛结局。

本研究的主要优势在于：在不到6个月的时间内，从丹麦几乎所有妇产医院招募了大量受试者，这些患者占同期剖宫产分娩人群的30%以上。因此，研究结果能够反映丹麦更广泛的剖宫产分娩人群特征。此外，通过频繁前瞻性收集患者报告结局数据，研究获得了关于住院期间及出院后产后阶段的详细信息，从而能够绘制出疼痛及阿片类药物相关不良反应随时间变化的轨迹图。

结论

总之，丹麦择期剖宫产术后后的患者报告术后24小时中位 NRS 疼痛评分为5分，超过一半的患者在术后最初24小时内经历了严重疼痛，并在12小时后达到峰值。55%的患者受到阿片类药物相关不良反应的影响。未来的干预性研究应探索在术后最初24小时内减轻疼痛的方法，此时术后疼痛似乎最为剧烈，同时需平衡早期阿片类药物相关不良反应的高发生率。

参考文献

Duch P, Wikkelsø A, Jørgensen CC, Jakobsen JC, Mathiesen O, Nørskov AK, Nedergaard H. Pain and adverse effects after caesarean delivery: A nationwide prospective cohort study. Eur J Anaesthesiol. 2026 Jan 1;43(1):34-44. doi: 10.1097/EJA.0000000000002277. PMID: 40956058.