突出实用的管理流程图 ——《中国脑血管病高危人群管理指南》解读

2019-11-24 全国脑血管病防治研究办公室 王文志 中华医学信息导报

《中国脑血管病高危人群管理指南》(新版管理指南)作为《中国脑血管病临床管理指南》的重要组成部分,与2015年发表的“中国脑血管病一级预防指南”相比,增加了“不可干预的危险因素”“药物滥用”“无症状颅内动脉狭窄”和“未破裂颅内动脉瘤”等几个章节。新版管理指南的特点是对几种脑血管病主要危险因素(高血压、糖代谢异常、血脂异常、无症状颈动脉狭窄)等高危人群的发现和管理以及卒中首次发病风险评估给出了比较实用

《中国脑血管病高危人群管理指南》(新版管理指南)作为《中国脑血管临床管理指南》的重要组成部分,与2015年发表的“中国脑血管病一级预防指南”相比,增加了“不可干预的危险因素”“药物滥用”“无症状颅内动脉狭窄”和“未破裂颅内动脉瘤”等几个章节。新版管理指南的特点是对几种脑血管病主要危险因素(高血压、糖代谢异常、血脂异常、无症状颈动脉狭窄)等高危人群的发现和管理以及卒中首次发病风险评估给出了比较实用的管理流程图,推荐和证据级别采用美国使用的标准。

主要危险因素的管理

高血压的推荐意见,新版管理指南更加积极地推荐采用家庭自测血压或24h动态血压监测,有利于识别白大衣高血压或隐性高血压,同时促进血压良好控制(Ⅰ类推荐;B级证据);伴有糖尿病的高血压患者,血压最好控制在130/80 mmHg以下。糖代谢异常增加了尽早识别糖尿病糖尿病前期(Ⅰ类推荐;A级证据);糖尿病患者血糖控制目标值为糖化血红蛋白<7.0%(Ⅰ类推荐;A级证据)。心房颤动(房颤)的推荐意见增加了高危患者采用长时程心电监测提高房颤的检出率(Ⅰ类推荐;A级证据);对CHA2DS2-VASc评分≥2且出血风险较低的非瓣膜性房颤患者,推荐使用抗凝药物治疗,可选择的药物包括华法林或新型口服抗凝剂(Ⅰ类推荐;A级证据);但对严重肾功能损害或透析的非瓣膜性房颤患者,不应使用达比加群、利伐沙班及依度沙班等新型口服抗凝药。血脂异常推荐意见,对于动脉粥样硬化性脑血管病风险高危或极高危者,除了治疗及生活方式的改变外,推荐使用他汀类药物用于卒中的一级预防(Ⅰ类推荐;A级证据)。调脂治疗根据脑血管病风险评估设定低密度脂蛋白胆固醇测定(LDL-C)目标值:极高危者LDL-C<1.8mmol/L(70mg/dl);高危者LDL-C<2.6 mmol/L)100 mg/dl)(Ⅰ类推荐;B级证据)。LDL-C基线值较高不能达标者,LDL-C至少降低50%(Ⅱa类推荐,B级证据)。极高危患者LDL-C基线在目标值以内者,LDL-C仍应降低30%(Ⅰ类推荐;A级证据)。他汀类药物无法耐受者,可考虑采用非他汀类降脂治疗,如依折麦布、胆汁酸螯合剂和前蛋白转化酶枯草溶菌素9型(PCSK9)抑制剂、贝特类和烟酸等,但这些药物是否能降低卒中风险尚未得到证实(Ⅱb类推荐;C级证据)。建议无症状颈动脉狭窄(狭窄≥50%)患者每日服用阿司匹林和他汀类药物(Ⅱa类推荐;C级证据);无症状颈动脉狭窄(狭窄≥60%)患者,在有条件的医院可以考虑行颈动脉内膜剥脱术或血管内支架置入术(Ⅱa类推荐;B级证据)。

身体活动方面,新版管理指南增加了日常工作以静坐为主的人群每坐1h应起身做2~3min短时活动(Ⅰ类推荐;C级证据)。虽然有几篇最新文献认为少量饮酒对心脑血管并无益处,但综合所有文献的研究结果,目前的证据尚不足以由“限酒”改为“戒酒”,推荐意见与上一版指南基本未变。高同型半胱氨酸血症是卒中明确的危险因素,高血压伴有高同型半胱氨酸血症的患者,在治疗高血压的同时可酌情加用叶酸,以减少首次卒中发生的风险(Ⅱ类推荐;B级证据)。推荐的食盐摄入量≤6g/d(Ⅰ类推荐;A级证据)。

阿司匹林预防管理更新

关于阿司匹林在脑血管病一级预防的应用问题,根据近期国际大样本人群研究的进展,新版管理指南有较大改变。对于10年心脑血管事件风险在10%以上的人群,可以使用阿司匹林预防脑血管病(Ⅱa类推荐;A级证据)。65岁以上的女性患者,包括患有糖尿病的女性,建议应用阿司匹林(100mg/qod)进行卒中一级预防(Ⅱa类推荐;B级证据)。不建议脑血管病低风险人群和70岁以上的高龄者使用阿司匹林进行卒中一级预防(Ⅲ类推荐;A级证据)。新版管理指南更加强调所有中年以上人群都应积极采用风险评估工具进行早期评估预警,根据评估结果采取合理的预防措施。



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