窦晓光教授：乙肝肝硬化“破局”之策-早筛、早诊、早治是关键

乙肝肝硬化作为慢性乙型肝炎（CHB）疾病进展的严重后果，其防治已成为我国肝病领域的重要挑战。肝胆相照平台特邀中国医科大学附属盛京医院窦晓光教授对此话题进行观点分享。

接下来，让我们一同走进窦晓光教授的专业解读，探寻乙肝肝硬化的“破局”之策，深入了解早筛、早诊、早治在其中的关键作用，以及现有CHB抗病毒治疗方案的优化策略。

问题一

肝胆相照：

针对乙肝肝硬化，目前的诊疗策略是怎样的？

窦晓光教授

当前，我国在乙肝预防方面开展了诸多卓有成效的工作，新发慢性HBV感染的数量越来越少，但CHB患者的存量仍然较大。对于这部分CHB患者而言，如何避免其进展至肝硬化，已成为临床医生关注的热点话题。在我看来， 降低乙肝肝硬化进展的核心在于早发现、早诊断、早治疗。CHB是由HBV引起的慢性进展性疾病，在早期通常没有任何症状，即便检测肝功能也可能正常，所以早发现、早诊断、早治疗至关重要。

首先，我们呼吁通过“全国爱肝日”“世界肝炎日”等特殊日期，加强宣传，增强公众的筛查意识，建议每个人一生至少进行一次乙肝筛查。

其次，乙肝若未及时诊断及治疗，很可能会沿着肝炎-肝硬化-肝癌的“三部曲”发展。尤其是现阶段，慢性HBV感染者的年龄偏大，很多患者在幼年期感染，经过三四十年，极有可能进展成肝硬化，甚至出现肝癌或肝衰竭。基于此，早期诊断的重要性日益凸显。在诊断方法方面，也较为多样，比如肝活检、影像学、血清学、肝脏弹性硬度检测等方法。这些方法都有助于早期诊断和发现肝硬化，对治疗和控制病情发展意义重大。

最后，一旦确诊CHB，要及时启动抗病毒治疗，从而有效延缓疾病进展，避免进展为肝硬化。

问题二

肝胆相照：

在现有治疗方案的基础上，如何降低乙肝肝硬化的发生风险？

窦晓光教授

目前CHB抗病毒治疗药物主要分为两类，分别是核苷（酸）类似物和聚乙二醇干扰素。核苷（酸）类似物（如TDF、TAF、TMF）能强效抑制HBV DNA复制，服药方便，价格合理，但如果治疗不及时，部分患者的病情仍会缓慢进展；聚乙二醇干扰素是指南推荐的一线抗病毒药物，虽然抗病毒作用逊于核苷（酸）类药物，但其具有免疫激活的作用，能清除受感染的肝细胞，对阻止疾病进展，预防肝硬化和肝癌具有重要作用。临床中，我们可通过“强强联合”的方式，发挥最大的抗病毒效力。比如对于HBeAg阳性的慢乙肝初治患者，成为优势人群后，联用干扰素有可能获得临床治愈，进而减缓疾病进展，降低肝硬化和肝癌的发生几率。

延伸阅读1：

慢乙肝临床治愈过程中，优势人群的界定标准^[1]

干扰素治疗优势人群的特点包括：相对年轻（包括青少年）、A或B基因型、基线高ALT水平（2～10倍正常值上限）、低HBV DNA滴度、低HBsAg水平等。

对于HBeAg阴性的人群，其年龄相对较大，HBV DNA病毒载量和HBsAg水平较低，机体免疫清除能力有限，可给予干扰素单药治疗，或干扰素联合核苷（酸）类药物治疗，如采用“破冰项目”的治疗方案。通过此种治疗方式，其临床治愈率可达到30%-50%。

延伸阅读2：

慢乙肝临床治愈路线图及治疗策略^[2]

• 对于接受核苷（酸）类似物治疗后HBV DNA检测不到，尤其是HBeAg阴转且HBsAg水平低（＜3000 IU/ml）的患者，“加用”或“换用”聚乙二醇化干扰素α（PEG-IFN）的序贯联合治疗策略可以提高临床治愈率。“换用”策略可能出现病毒学复发，应注意随访和监测。（A1级）

• 直接抗病毒药物[如强效核苷（酸）类似物NA]序贯联合免疫调节剂（如PEG-IFN）治疗，基线低HBsAg水平（＜1500 IU/ml）且HBeAg阴转，或治疗早期（12或24周）HBsAg＜200 IU/ml或HBsAg下降＞1 log10IU/ml可预测最有可能获得HBsAg阴转的患者。（A1级）

• 治疗24周时HBsAg ≥ 200 IU/ml的患者获得HBsAg阴转的可能性小，应考虑停用PEG-IFN，或选用其他治疗药物（如NA）。（A1级）

另外，对于停药复发的患者，或者儿童CHB患者，也可以采用联合治疗，特别是以干扰素为基础的联合治疗。通过合作共赢的方式，让更多CHB患者获得临床治愈，避免其进展为肝硬化，甚至肝癌。

当然，将干扰素与核苷（酸）类药物联合应用也存在两个问题，一是临床治愈率相对较低，二是治疗时间相对较长，至少需要1-2年，甚至可能要反复治疗2-3次。但值得期待的是，未来还会有新药诞生，学界也势必将开展更多研究，以探索将新药与现有核苷（酸）类药物或干扰素联合治疗的效果。其目的主要有两个，一是提高临床治愈率，力求超过50%的患者都能实现临床治愈；二是缩短疗程，我们期望能够在6-9个月内让患者实现临床治愈，从而提升治疗的满意度。

参考文献1：中华医学会感染病学分会 , 中华医学会肝病学分会 . 慢性乙型肝炎临床治愈 ( 功能性治愈 ) 专家共识 [J]. 中华肝脏病杂志 , 2019,27(8): 594-603.