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Circulation:挑战心电图:76岁女性突发晕厥,作何诊断?

2017-4-2 作者:佚名   来源:医脉通 我要评论5
Tags: 心电图  

76岁女性在家中被发现反应迟钝,接受插管以保护气道;患者被送至医院接受全面的神经科检查后未发现丧失意识的原因;然后患者被转至笔者的医院,接受相关心脏检查。入院时,笔者注意到患者有持续的宽波心动过速,遥测技术(图1 A和B)提示心率为230bpm患者有高血压糖尿病、扩张性非缺血性心肌病(射血分数35%)病史,脑积水压力正常,因为患者曾在5年前接受脑室腹膜分流术。

基于患者病史和心电图检查的结果,你认为最可能的诊断是什么,心动过速期间导致患者间歇性心搏停顿的原因是什么?


图1 A、B提示宽波心动过速,心率230bpm

对宽波心动过速的鉴别诊断包括室上性心动过速伴差异性传导(功能性或已存在的束支阻滞)、预激性心动过速(逆向型心动过速或室上速伴旁路传导)、起搏心律或室性心动过速。遥测技术或许能够给出诊断结果。

基线心电图提示窦性心律伴左束支阻滞。对遥测结果仔细分析后发现了快速、宽波心动过速(伴QRS波群),且心动过速循环周期存在轻微的差异。QRS波前均无P波。窦性心动过速不可能以单纯的心率为基础;此节律也不可能是逆向型心动过速,因为出现房室阻滞后心动过速依然存在;离散P波和成组心搏排除了房颤的可能性。可高度怀疑室性心动过速,因为患者射血分数较低,而且出现了意识丧失。此时有必要区分室性心动过速和室上性心动过速伴差异传导,因为它们的治疗及预后是有差异的。然而,仅凭遥测结果来区分这两种心动过速是很困难的,因为可用的心电图导联数量是有限的。

而且只有不足半数的患者会出现区别两种心动过速的常用心电图标志。该节律中没有捕获或融合搏动的证据。心动过速刚开始时没有房室分离证据,因为心动过速开始时和每次心搏停顿结束时的PR间隔是恒定的。心动过速期间的间歇性P波会让人误以为心动过速期间发生了房室分离,导致误诊为室性心动过速。图2A中测量的P1P2间隔约为1800ms;图2B中P2P3间隔为2060ms;P1P2间隔与P2P3间隔的差异为260ms,约等于心动过速的循环周期。这提示1:1 的P/QRS关系,直到发生房室阻滞。各QRS波前的P波均难以识别,因为它们被“埋没”在了宽QRS波中,但它们在房室阻滞期间心搏停顿时清晰可见。这提示患者是房性心动过速伴间歇性和可变性阻滞。


图2

注意图2A(7:6)及B(8:7及10:9)中的长时间文氏现象;黑色箭头(A和B)指示的是P1P2 与P2P3测量间隔;红色箭头(B)指示的是2个连续RR的测量间隔;黄色箭头(B)是指心搏停顿期间的测量间隔。

该节律中出现心搏停顿的机制是莫氏I型房室阻滞(文氏现象)。文氏现象可能是典型或非典型的。典型的文氏现象的特征是:①PR间隔逐渐延长,直到出现心搏停顿(P波后没有QRS波);②RR间隔逐渐缩短,直到出现心搏停顿;③非下传性P波后的心搏停顿不大于任意连续下传搏动中两RR间隔的总和;④阻滞后PR间隔短于阻滞前的PR间隔;⑤成组搏动。

典型的文氏周期少于非典型形式,在1型房室阻滞描记中占比不足50%。因此,PR间隔的延长或RR间隔的缩短可能不是进行性的。PR间隔的最大增量可能只出现在阻滞之前,这与典型模式中心搏停顿后的第二个下传性搏动相反,这可能是由房室结传导相关自主神经张力的变化(从而修饰典型的文氏周期)导致的。非典型文氏现象的特点是文氏周期延长(>6:5),如图所示。在图2的A、B中,心搏停顿前没有PR逐渐延长或RR逐渐缩短的证据。证实该节律为文氏现象的发现是成组搏动以及房室阻滞期间的心搏停顿(不足RR间隔的2倍)。

医脉通编译自:SK Padala,G Kalahasty,KA Ellenbogen.  Wide Complex Tachycardia on Telemetry:What Is the Diagnosis?   Circulation [2017, 135(9):904-906]



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laymankey

感谢分享一下!

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2017-4-2 22:36:51 回复

路西法编年史

看看了解一下

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2017-4-2 13:18:11 回复

1595932****(暂无匿称)

很好的学习资料,谢谢了。

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2017-4-2 11:02:19 回复

美丽明天在等我

心电图本来就复杂

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2017-4-2 9:23:33 回复

lyh

分析得很好,治疗和预后怎样了?

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2017-4-2 9:14:29 回复

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