2019年医保统计快报出炉,折射出哪些需要改革的地方

2020-06-04 码万祺(特约) 健康界

2019年医保统计快报已出炉,言简意赅,数据满满。已获得的成绩赫然在目,在新医改继续的征程上,还有哪些需要改革的地方?结合医保统计快报数据,我们进行探讨。

2019年医保统计快报已出炉,言简意赅,数据满满。已获得的成绩赫然在目,在新医改继续的征程上,还有哪些需要改革的地方?结合医保统计快报数据,我们进行探讨。

“参保人员情况:截至2019年底,参加职工基本医疗保险人数32926万人,比上年增加1245万人,增长3.9%;参加城乡居民基本医疗保险人数102510万人,比上年减少268万人,降低0.3%。参加职工基本医疗保险人员中,在职职工24231万人,退休人员8695万人,分别比上年末增加923万人和322万人。”

探讨点:1、2019年度,职工基本医保参保人数涨幅4%,居民基本医保参保人数降低0.3%(主要受新农合与城镇居民基本医保合并减少重复参保),参加基本医保总人数增加977万人。2、职工基本医保的在职职工人数仅为24231万人,退休人员绝对人数达到8695万人。

《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出:适应新业态发展,完善灵活就业人员参保缴费方式。建立基本医疗保险基准费率制度,规范缴费基数政策,合理确定费率,实行动态调整。我们认为,除重复参保因素造成的影响,要关注潜在参保人对职工基本医保的逆选择问题。

一是从参保人数增加977万人看,潜在参保人看好基本医保,尤其看好职工基本医保的保障作用。二是居民基本医保参保人数下降,原因也包括自主更换为职工基本医保的现象。三是灵活就业人员参加职工基本医保,退休人员继续享受医保待遇,待遇差别制度需做适当完善。

在任何情况下,重复参加基本医保的人口不应重复享受医保待遇,这是基本医保制度对所有参保人、对商业健康保险应做的承诺,也是医保管理层面的事情。不鼓励应参加居民基本医保的参保人任性参加职工基本医保,这是医保政策层面的事情,也是中长期精算的边界条件。

在我国各省市,基本医疗保险正在施行的分档缴费政策各不相同,在碎片化特征中仍然夹杂不合理、不公平,甚至不适应当地经济社会条件的缴费基数、费率、待遇水平。其危害主要有:加重或无法缓解单位缴费压力、阻碍提高统筹层次的努力、基层政策有欺诈骗保漏洞。

俗话说,买的没有卖的精,但在医保供应领域,商业健康保险的精算水平及核保管理是值得基本医保制度借鉴的,在医保需求方面,基本医保制度虽然是法定社会保险,也要防范参保人群中的逆选择问题。毕竟,目前参保的在职职工仅有2.4亿人,退休人员却接近1亿人。

制度可持续归根结底在于人的合理参与。居民基本医保参保人数庞大,一年减少两三百万参保人看不出影响。但是,居民基本医保基金支出增长过快,其主要原因与增加待遇、社会老龄化等不可逆因素有多少关系,与过度医疗、欺诈骗保又有多少关系,具有统计和分析意义。

“基金收支情况:全年职工基本医疗保险基金收入14883.87亿元,同比增长9.94%,其中统筹基金收入9185.84亿元;基金支出11817.37亿元,同比增长10.37%,其中统筹基金支出7120.30亿元;年末累计结存21850.29亿元,其中统筹基金累计结存13573.79亿元,个人账户累计结存8276.50亿元。全年城乡居民基本医疗保险基金收入8451.00亿元,同比增长7.71%;支出8128.36亿元,同比增长14.23%;年末累计结存5061.82亿元。”

探讨点:1、粗略计算,职工基本医保基金当期结存3000亿元,其中统筹部分2000亿元,个人账户1000亿元。2、职工基本医保基金累计结存中,个人账户累计结存占38%。3、居民基本医保基金支出增长是基金收入增长的两倍,按此趋势预计,累计结存面临赤字风险。

《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出:改革职工基本医疗保险个人账户,建立健全门诊共济保障机制。结合上面关注的三条数据,改革的难点与关键点更清晰。一是不因个人账户改革使平稳运行的职工基本医保基金釜底抽薪,个人账户改革用途必须紧紧围绕原制度。

二是改革个人账户与建立门诊共济保障相衔接,使“相对富裕”的职工基本医保中“绝对富余”的个人账户结存对参保人发挥更有效的医疗费用风险补偿,这必然导致与居民基本医保门诊待遇水平有所差别,防范差距在可接受范围,要降低门诊医疗费用,并强化分账筹资。

“生育保险:全年生育保险参保人数21432万人,比上年底增加997万人,增长4.9%。全年生育保险基金收入861.36亿元,同比增长10.28%;支出792.07亿元,同比增长3.90%;年末累计结存619.29亿元。”

探讨点:为尽力延迟或缓解我国社会老龄化的发展形势,国家逐步放开计划生育政策,有序引导鼓励生育。生育保险是单独险种,与职工基本医保合并实施。居民基本医保对生育所产生的医疗费用,可以报销一部分。生育保险有必要结合经济社会发展需求,做一系列扩建。

我们看到,生育保险新增参保人数比职工基本医保新增参保人数少两百多万人,有研究指出主要原因:一是市县在组织参保过程,考虑减轻企业负担,对一些流动性较强的参保人员,实际没有征收生育保险部分。二是部分灵活就业人员只参加职工医保,没有参加生育保险。

第一个原因是医保管理问题,加强政策落地、统一实施口径后很快可以解决;第二个原因是政策标定问题,如果没有进一步明确,可能导致问题长期存在。

探索扩建生育保险制度,促进女性就业平权,必要加强引导生育医疗合理消费、并将社会办医疗机构及时纳入定点等。

“医疗救助和医保扶贫:全年资助7782万人参加基本医疗保险,直接救助6180万人次。截至2019年底,农村建档立卡贫困人口参保率达到99.9%以上。医保扶贫综合保障政策惠及贫困人口2亿人次,帮助418万因病致贫人口精准脱贫。”

探讨点:2020年,是打赢扶贫攻坚战的决胜之年,脱贫不脱政策,要防范因病致贫返贫,巩固扶贫成果。2019年,全年资助7782万人参加基本医保,直接救助6180万人次,医保扶贫政策惠及2亿人次。医疗救助和医保扶贫所涉人群数量庞大,更要追求个体保障效率。

如何追求个体保障效率?有两样基层管理工具可以利用:一是对基层受惠人群享受三重保障待遇加强监管、专项督查,打击基于过度医疗、不必要治疗的欺诈骗保个案;二是在基层推广家庭医生与被帮扶患者的结对服务,使长期治疗见长效,既然有记录,低效、无效必问责。

医疗救助和医保扶贫的事业,就像抗击新冠疫情,必须树立敢打必胜、攻坚克难的勇气和决心。从战略看,待遇享受人数必然逐年降低,专项经费不断有所结存,受新医改提携的运营效率实现提高;从战术看,待遇内容更加精细,支付方式更有针对,打击欺诈骗保更综合全面。

“跨省异地就医直接结算:截至2019年底,跨省异地就医直接结算医疗机构数量为27608家;国家平台有效备案人数539万人。全年跨省异地就医直接结算272万人次,医疗费用648.2亿元,基金支付383.2亿元。次均住院费用2.4万元,次均基金支付1.4万元。”

探讨点:跨省异地就医直接结算,必然对医疗与医保产生深远影响。从线下看,这实际为所有医疗机构之间的竞争合作提供了互联互通场景,有利于本地高等级医院去异地高等级医院的及时治疗;从线上看,远程医疗工具为异地就医引流,异地就医促进互联网+医疗、医保。

从新医改全局联动的需要看,应当警惕异地就医时代的异地饱和医疗现象:即大城市的大三甲医院总有用不完的外地医保总额预算,甚至集中增加了DRG运行以外的医疗服务项目。任其超过合理、必要程度地发展,损害很多。当然,这是超越医保范畴的重要问题。

“医疗保障基金监管:各级医保部门共现场检查定点医药机构81.5万家,查处违法违规违约医药机构26.4万家,各地共处理违法违规参保人员3.31万人,全年共追回资金115.56亿元。全年国家医保局共组织69个检查组开展全国性飞行检查,覆盖30个省份、149家医药机构,共计查出涉嫌违法违规金额22.26亿元。”

探讨点:全年共追回资金115亿元,69个检查组开展飞行检查就查出违法违规金额22亿元。飞行检查效率非常高,飞行检查的一些技巧值得在日常的打击工作中借鉴、推广。一方面,使飞行检查像带量采购一样全面起作用;一方面,国家、地方为飞行检查灌入更多智慧。

每年追回的欺诈骗保资金规模不菲,简单地将其充归基金池中规中矩,但缺少一些激励机制上的新意。建议将追回资金用于转移支持医疗保障制度有迫切资金需求的新增改革任务或待遇内容,鼓励全社会的受益者都加入自主监督,也警示欺诈骗保者:不会两次骗到同一笔钱。



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