多支血管病变非ST段抬高心梗，搭桥优于介入！欧洲心脏杂志瑞典研究

对于非ST段抬高型心梗（NSTEMI），当前指南建议早期进行有创再灌注治疗，包括冠脉搭桥手术和冠脉介入治疗，但这两种方法孰优孰劣，目前仍缺乏长期疗效比较证据。

11月27日，欧洲心脏杂志发表的一项瑞典全国性研究表明，对于有多支血管病变的NSTEMI患者，与冠脉介入治疗相比，冠脉搭桥手术可降低死亡、心梗、再次血运重建和心衰风险，尤其是高危患者，例如合并左心室功能障碍或左主干病变的患者以及70岁以下的患者。

需要注意的是，当患者的预期寿命<5年时，冠脉搭桥手术的生存优势显著降低。

作者指出，该研究结果支持合并多支血管病变的NSTEMI患者行冠脉搭桥手术。

此前已有研究发现，冠脉疾病更复杂的患者从外科血运重建中获益更多。该研究进一步证实，对于左室射血分数（LVEF）降低尤其LVEF<35%的患者，冠脉搭桥手术可提供更大的益处。这表明LVEF应该在选择血运重建策略时发挥重要作用。同时血运重建决策也应考虑其他因素的影响，如解剖复杂性、合并症以及患者意愿，以优化风险与益处之间的平衡。

阜外医院郑哲、窦克非牵头在本刊发表的复杂冠心病血运重建策略内外科专家共识指出，有些患者冠脉病变复杂，如多支冠脉病变和左主干病变，或合并多种疾病，如何由多学科心脏团队共同制定最佳血运重建策略仍存在决策灰区，推荐使用SYNTAX评分指导左主干病变、三支病变合并或不合并糖尿病患者的血运重建方式的选择。

共识指出，对于有多种合并症和病变复杂的患者，不惜一切代价实现完全血运重建，可能会发生更多的手术并发症以及支架再狭窄或桥血管衰败，从而削减完全血运重建的获益。因此，在病变复杂或有多种合并症等情况下，可以考虑由心脏团队综合评估获益和风险后给出“姑息性不完全血运重建策略 ”。

该研究从SWEDEHEART注册登记研究中纳入57097例接受血运重建的多支血管病变NSTEMI患者，其中73.9%接受冠脉介入治疗，其余26.1%接受冠脉搭桥手术。75.8%的患者为男性，平均年龄68.7岁，一半患者年龄>70岁。

总体上，两组患者的许多已知危险因素均没有差异，但冠脉介入治疗组患者年龄较大，既往心血管事件（包括冠脉介入治疗、冠脉搭桥手术、心梗）发生率和高血压患者比例也较高，而冠脉搭桥手术组患者中糖尿病、左主干病变、三支血管病变、Killip心功能分级>2级的患者比例较高。

中位随访7.1年期间，31.1%的患者死亡，心梗和中风发生率分别为22.4%和8.5%。研究期间，每年冠脉介入治疗的比例增加了3.4%。

分析显示，中位随访7.1年期间，与冠脉搭桥手术组相比，冠脉介入治疗组全因死亡、心梗、再次血运重建、心衰风险分别增加了67%、51%、201%、15%，两组的中风风险相似。

不过，血运重建后第1年冠脉搭桥手术组的心梗风险更高（校正后OR=1.31）。

进一步分析显示，冠脉搭桥手术的生存益处从血运重建后5年开始逐渐增加。

在血运重建后至少存活了15年的患者中，冠脉搭桥手术组的平均寿命比冠脉介入治疗组延长了6.7个月。然而，在存活期≤5年的患者中，冠脉搭桥手术组的平均寿命比冠脉介入治疗组仅延长了25天。

研究期间，6.1%的患者血运重建后的生存时间至少为15年，84.9%的患者生存时间至少为5年。每年随访时，冠脉搭桥手术相对于冠脉介入治疗的死亡率优势均很明显。在整个10年研究期间，冠脉搭桥手术组的全因死亡风险始终低于冠脉介入治疗组。

亚组分析显示，与冠脉介入治疗相比，冠脉搭桥手术在左心室功能障碍、严重冠状动脉疾病（左主干病变）以及年龄<70岁的患者中显示出更明显的生存优势。

来源：

[1]Percutaneous vs. surgical revascularization of non-ST-segment elevation myocardial infarction with multivessel disease: the SWEDEHEART registry. Eur Heart J, 27 November 2024

[2]复杂冠心病血运重建心脏团队决策研究协作组. 复杂冠心病血运重建策略内外科专家共识. 中国循环杂志, 2022, 37(11): 1073-1085. DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2022.11.001