Journal of Vascular Surgery：重磅｜慢性肠系膜缺血：血管外科学会临床实践指南

慢性肠系膜缺血（CMI）是由于餐后无法获得足够的肠道血流，通常源于肠系膜血管的动脉粥样硬化闭塞性疾病。患者典型的表现是餐后疼痛、不敢进食和体重减轻，尽管它们可能表现为急性肠系膜缺血和肠梗阻。尽管考虑到与腹痛和体重减轻相关的胃肠道疾病谱，诊断时通常会延迟，但还是需要结合适当的临床症状和显着的肠系膜动脉闭塞性疾病。治疗目标包括缓解症状、预防急性肠系膜缺血进展以及提高整体生活质量。对动脉粥样硬化引起的CMI患者，临床实践指南为诊断和治疗提供最佳证据。

在此，《门诊》杂志特将本次指南（血管外科学会（SVS）发表的慢性肠系膜缺血临床实践指南）更新要点编译整理，希望对您的工作有所裨益。

推　荐

诊断性评估

1、对于存在腹痛、体重减轻以及不敢进食的患者，推荐加急检查排除胃肠道恶性肿瘤和其他潜在原因。加急检查包括食管胃十二指肠镜检查、结肠镜检查、腹部CT和腹部超声检查。

推荐级别：1级（强），证据质量：B级（中等）。

2、对于有适当的临床症状且腹腔干和肠系膜上动脉（SMA）内存在明显狭窄（>70%）的患者建议诊断为慢性肠系膜缺血（CMI）。对于临床上有适当临床症状且腹腔干或SMA单独存在显着狭窄（>70%）的患者也可作出诊断。

推荐级别：1级（强），证据质量：B级（中等）。

3、推荐使用肠系膜多普勒超声（DUS）检查作为肠系膜动脉闭塞性疾病（MAOD）的首选筛查方式。

推荐等级：1级（强），证据质量：B（中等）。

4、推荐使用CTA作为MAOD的首选权威性影像学检查，除非有不寻常的解剖特征掩盖了解剖结构，这样可能需要基于导管的动脉造影。

推荐等级：1级（强），证据质量：B（中等）。

治疗适应证

1、推荐CMI患者进行血运重建，以扭转患者的症状（如：体重减轻、食物恐惧、腹泻、餐后疼痛），并改善患者的整体生活质量。

推荐等级：1级（强），证据质量：A级（高）。

2、对于CMI患者，由于存在临床恶化、肠梗阻和导管相关并发症的风险，全肠外营养不能替代血运重建。

推荐级别：1级（强），证据质量：B（中等）。

3、建议将SMA作为血运重建的主要目标。

推荐级别：2级（弱），证据质量：B（中等）。

4、建议将腹腔干和肠系膜下动脉作为血运重建的次要目标，如果SMA不适合干预或技术结果不可接受，这一血运重建可能有助于缓解症状。

推荐级别：2级（弱），证据质量：B（中等）。

5、对于症状与CMI一致且闭塞性疾病孤立于单支肠系膜血管（特别是SMA）的患者，建议患者和术者共同决策讨论是否将血运重建作为治疗选择。

推荐级别：2级（弱），证据质量：C（低）。

6、无症状的严重MAOD患者，建议患者和术者共同决策讨论是否将血运重建作为治疗选择。

推荐级别：2级（弱），证据质量：C（低）。

7、推荐密切关注无症状的严重MAOD患者是否有符合CMI的症状。可能的随访计划包括每年一次肠系膜DUS检查。

推荐级别：1级（强），证据质量：C（低）。

8、对于严重MAOD涉及SMA的患者进行主动脉重建，无论是开放还是腔内治疗，建议在患者和术者共同决策讨论是否将血运重建作为治疗选择。

推荐级别：2级（弱），证据质量：C（低）。

9、对于合并MAOD和肠系膜动脉瘤的患者，建议在治疗肠系膜动脉瘤时进行血运重建，如果单独修复会破坏侧支网络。

推荐级别：1级（强），证据质量：C（低）。

治疗选择

1、CMI患者的治疗选择应该由患者和术者共同决策，考虑不同选择的风险／获益以及患者的护理目标。

2、推荐腔内血运重建作为CMI患者和适当病变的初始治疗。

推荐等级：1级（强），证据质量：B（中等）。

3、建议将开放外科血运重建保留给那些病变无法接受腔内治疗、腔内治疗失败的CMI患者，以及更年轻、更健康的患者，其长期获益可能抵消增加的围手术期风险。

推荐级别：1级（强），证据质量：B级（中等）。

术前评估

1、尽管CMI接受血运重建的患者应加快术前评估，介入前还是应该从医学角度优化自身条件，管理风险因素。

2、推荐在任何血运重建之前获取CTA，以描绘血管解剖结构。如果CTA上的解剖结构不清楚，基于导管的动脉造影可能是一种替代方法。

推荐级别：1级（强），证据质量：A（高）。

腔内血运重建

1、建议使用球囊扩张式覆膜支架治疗CMI患者的MAOD。

推荐等级：2级（弱），证据质量：C（低）。

开放外科血运重建

1、CMI应根据解剖结构、合并症、既往干预情况和术者的偏好来决定是否选择开放外科血运重建。

监督和补救

1、由于高复发率，CMI进行血运重建的患者应接受有关复发症状的教育和咨询。

2、CMI血运重建后患者应在门诊进行随访。可能的随访计划包括术后1个月内，前2年每半年一次，然后每年一次。

3、建议进行肠系膜DUS检查以识别CMI血运重建后的复发性狭窄。可能的超声监测计划包括术后1个月内，前2年每半年一次，然后每年一次。

推荐等级：2级（弱），证据质量：C（低）。

4、推荐对症状符合CMI的患者进行CTA或基于导管的动脉造影，以确认DUS检查发现的任何再狭窄。

推荐等级：1级（强），证据质量：C（低）。

5、推荐对于有CMI复发症状的患者，按照新发病变的推荐进行补救治疗。

推荐等级：1级（强），证据质量：C（低）。

6、对于无症状复发性狭窄患者，同新发病变的推荐一样，建议患者和术者共同决策讨论是否血运重建。

推荐等级：2级（弱），证据质量：C（低）。

7、对于复发性狭窄，血运重建的选择应与新发病变相似，建议将腔内方法作为初始选择，开放血运重建保留给不适合腔内方法的病变。

推荐等级：2级（弱），证据质量：C（低）。

原始出处：

Thomas S. Huber， Martin Bjrck， Ankur Chandra， et al. Chronic mesenteric ischemia： Clinical practice guidelines from the Society for Vascular Surgery. Journal of Vascular Surgery， Volume 73， Issue 1， 87S - 115S.