BMJ：新冠肺炎流行期间，孕妇的健康和围产期结局怎么样？

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在新冠流行期间，孕妇被认为是新冠病毒感染的高危人群，病毒对孕产妇和围产期结局的潜在不良影响备受关注。对covid-19的发病率、危险因素、临床表现和结果进行量化，是在大流行未来趋势不明晰的情况下制定对临床孕产妇护理和管理方案的关键。

从新冠肺炎爆发到现在，有关孕期covid-19的出版物急剧增加，包括个别病例报告、病例系列、观察研究和系统回顾等。截至2020年6月26日，在该领域发表的评论超过86篇，另有94篇在PROSPERO注册。早期的回顾主要包括病例报告和病例系列报告，这些病例往往被不恰当的分析，导致出现有偏见的结论。随着新证据的出现，这些评论很快就过时了。

到目前为止，还没有一项综述全面评估了关于患有covid-19的孕妇和新近怀孕患者以及非孕妇的比较数据。此外，初级研究中的抽样框架也各不相同，从对所有住院孕妇进行SARSCoV-2测试到基于症状的测试。

各国国内和各国之间的检测策略也不相同，许多早期研究根据流行病学风险评估和临床特征进行诊断，但没有确诊的感染，因此需要在分析中加以考虑。研究的外部和内部有效性的局限使得指导方针的制定者和政策制定者很难对患有covid-19的孕妇和新晋怀孕患者提出基于证据的建议。

9月1日，BMJ上发表了英国伯明翰大学应用健康研究学院、世卫组织全球妇女健康合作中心的John Allotey教授团队的一项动态系统回顾性研究，确定covid-19在孕妇/新进怀孕孕妇中的临床表现，以及相关并发症的危险因素，量化了孕产妇和围产期结局，为临床上对孕产妇的管理提供了一些参考。

研究的数据来源为Medline、Embase、Cochrane数据库、WHO COVID-19数据库、中国国家知识基础设施(中国知网)和自2019年12月1日至2020年6月26日的万方数据库，以及预印本服务器、社交媒体和参考列表。

在删除49684篇重复文献后，研究者确定了20625篇独特文献，并将77篇队列研究(55篇比较研究，22篇非比较研究)纳入系统综述(图1)。

图1.研究选择过程。

研究结果显示，因任何原因住院或入院的孕妇和新进孕妇的covid-19诊断率为10%。比率因抽样策略而异：在通过普遍筛查抽样的妇女中，7%被诊断患有covid-19（4%至10%；18项研究，6247名妇女），而根据症状抽样的妇女中，有18%被诊断患有covid-19（10%至28%；8项研究，4928名妇女）。

通过各种取样策略确定的孕妇和新进孕妇中新冠肺炎的患病率。

疑似或确诊covid-19的孕妇和新进孕妇报告最常见的症状是发热(40%)和咳嗽(39%);最常见的实验室表现为淋巴组织病变(35%)和C反应蛋白水平升高(49%)。与未怀孕的育龄covid-19女性相比，孕妇和新进孕妇出现发热和肌痛症状的几率较低。有糖尿病病史的covid-19孕妇比无糖尿病病史的孕妇更常见。

共有73名确诊为covid-19的孕妇死于各种原因。13%的患者被诊断为covid-19重症患者;4%的covid-19孕妇被收治到重症监护病房， 3%需要有创通气，0.4%需要体外膜氧合。

新冠病毒病(covid-19)孕妇和近期孕妇与未怀孕育龄妇女的临床表现比较

2019年冠状病毒病(covid-19)孕妇和新进孕妇结局

那这些孕妇的围产期结局怎么样呢？在患有covid-19的孕妇和新进怀孕的患者中，总的早产率分别为17%和6%。18个死产和6个新生儿死亡发生在患有covid-19的孕妇和新进怀孕患者中。总的来说，25%的covid-19产妇其新生儿被送入新生儿病房，合并有其他疾病的产妇其新生儿入院风险较高。其他围产期结局无差异。

总之，与育龄非孕妇相比，孕妇和新进孕妇不太可能出现与covid-19相关的发热和肌痛症状，而且可能更需要重症监护治疗。先前存在的共患病、产妇年龄高和体重指数高似乎是造成严重covid-19的危险因素。患有covid-19的孕妇的早产率比未患病的孕妇高。

研究者称，“为了将偏倚风险最小化，我们将元分析限制在队列研究，并报告纳入研究的质量。同时通过联系作者并获得未发表在PubMed上的报告，尽可能将丢失相关研究数据的风险降到最低。我们的系统综述的样本量很大，而且样本量还在不断增加，通过各种比较分析，可以全面评估妊娠与covid-19相关结局、covid-19与妊娠结局、SARS-CoV-2感染的危险因素和并发症之间的关系。最重要的是，我们的生活系统回顾将为covid-19和妊娠的生活指南提供强有力的证据基础。”

那么目前，对于怀孕的covid-19患者来说，应该注意哪些方面呢？

综合 WHO的建议和我国的保健指南，疫情流行传播时期，为了减少暴露和感染机会，可以适度调整产检时间，而高危孕产妇的规定产检时间和有时间限制的重要常规产前筛查，做好自身防护后，必须前往医院检查。

建议以下时段必须产检:

停经6~8周完成首次检查，确定宫内外妊娠，对于确定孕龄有指导意义。

孕11~13⁺⁶周超声检测颈后透明带 ( nuchal translucency，NT) 值的重要时间，为胎儿畸形预判的第一道防线。

孕14~18周进行唐氏筛查或无创产前检测，分娩期孕妇年满335周岁者( 无禁忌证) ，按照国家规定预约做产前诊断( 19周后羊膜腔穿刺) 。

孕20~14周B型超声检查排除大体结构胎儿畸形，细微异常并非都可以查见。

孕24~28周糖耐量检查。最晚不宜＞孕28 周，指导孕妇血糖控制，避免胎儿风险。

孕28周后无特殊不适，孕妇没有高危并发症，监测胎动正常，适度调整到孕满36周做B型超声检查，胎心监护，B族链球菌筛查，相关生化指标检测。

大致有两种情况需要做好个人防护后，立即前往医院，产科因素的建议产科首诊，疫情流行期综合性医院应当开设专门的产科急诊区域，以便与其他病患分流。非产科因素的建议至有产科的定点医院的发热门诊就诊，在发热门诊需转诊前应当请产科医生除外产科情况。

1.     合并产科因素

胎膜早破、阴道流血、子宫收缩等; 血压高、头痛、视 物不清、腹痛、胎动异常等; 血糖异常升高，夜间不能平 卧; 下肢严重水肿、双腿粗细不一致( 恐有下肢静脉栓 塞) 。

2.     非产科因素

如14 d内有疫区或患者接触史，舌下体温( 不推荐 腋下体温) 超过37. 3℃，伴有咳嗽、乏力等临床表现，应及时就诊; 如14d内有疫区或者患者接触史，体温正常，但有呼吸短促、胸闷或经皮血氧饱和度下降，应及时就诊; 没有疫区或患者接触史，体温超过38℃，应及时就诊。总之，疫情流行期间，孕产妇作为特殊的易感人群更要注重做好防护，保护好自己，少外出，尤其不去人员密集的地方，如必须外出一定要戴口罩，不宜在外或医院久留。居家待产是医务工作者和孕产妇关注的话题，不但疫情期，平素也应当重视，因为关乎到母儿安全，尤其要注意重点监控高危孕产妇，用好“五色”预警，守好安全底线。

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参考文献：Allotey, J., Stallings, E., Bonet, M., Yap, M., Chatterjee, S., … Kew, T. (2020). Clinical manifestations, risk factors, and maternal and perinatal outcomes of coronavirus disease 2019 in pregnancy: living systematic review and meta-analysis. BMJ, m3320. doi:10.1136/bmj.m3320.