问诊分析：随访4年向我问诊了四次，仍没能搞明白到底良性还是恶性的肺结节

前言：肺结节良恶性定不了，若仍风险不高，随访观察对比是常用的策略。但近日有位结友每年向我问诊已经第四次了，说来说去我还是搞不清楚到底该考虑良性还是恶性。觉得有愧，又觉得已经很细致看片子了，却无能为力。大家觉得像良性还是像恶性？该不该建议她手术？

病史信息：

基本信息： 

女性，29岁。

疾病描述：

2021年1月体检发现肺结节，随访至今，本次上海某医院复查CT，报告显示右肺有2个磨玻璃结节，原来报告上右肺的实性结节此次报告上描述为左肺，烦请叶主任慧眼解惑，谢谢。经仔细研究报告，右肺的膜玻璃结节为原来报的实性结节，24年左肺报了2个实性小结节，此次只报了一个。

希望获得的帮助：

烦请叶主任帮忙对比下历年CT影像，肺结节是否仍能安全随访，最新报告右肺多了一个膜玻璃结节，是否安全。

最近影像展示与分析：

右上叶淡磨玻璃密度结节，轮廓清，密度很低。

右下叶病灶出现，密度不纯，红色箭头处密度高，黄色箭头处有支气管可见，绿色箭头处的磨玻璃成分淡而显糊。

上图层面基本上实性，紧贴支气管。

上图见有小血管进入结节，结节实性，还是实性的是血管分叉处？黄色箭头处是细支气管。

这处似乎是血管的样子更像些。

再看看2024年时的：

感觉说不上有什么变化。

我的回复时意见：

黄色的两处过淡，左侧的也过小，没有临床意义，就算是肺泡上皮增生也远没到要处理的程度。主要是蓝色这处（就是右下主病灶），先看2025年这次的发现密度较高，表面不平，有细毛刺或小棘突的样子，整体轮廓较清，慢性炎或肿瘤均可类似表现。再看2021年时的，发现此灶当时就存在，现在密度与现在差不多，说不上显著变化，但有磨玻璃成分，表面不平，有毛刺，有浅分叶，边上的细支气管也有扩张。看影像确实考虑恶性，且微浸润性腺癌或早期浸润性腺癌也是可能的。但主要是4年了，好像没显著进展，这不是太符合，所以慢性炎或肉芽肿性也仍存在可能性。如果方便，下次是不是过6个月左右来杭州市肿瘤医院做了“右下叶靶扫描”，看看细节影像信息，并评估风险再决定是再随访下，还是局部微创切了更稳妥。意见供参考！

既往问诊：

第一次：2022年8月

影像展示：

2021年1月时在上病灶密度低，轮廓清。

右下病灶出现，混合密度，实性部分不像血管，是实性结节成分，边缘毛刺可见。

有小血管进入，多支多个方向，结节有少许实性。

上图处小血管可见，实性小结节仍有明显分叶，有些像血管分叉的样子。

边缘区有细支气管通气以及实性成分，但实性这点部分真与血管也分不太清。

2022年8月与2021年1月无明显变化进展。

我的回复意见：

右上叶结节是磨玻璃密度的，整体密度低，轮廓清楚，瘤肺边界清，考虑不典型增生可能性大，目前风险不高，能半年到1年复查随访；右下的实性，密度太高，良性的可能性大些，但实性的要警惕些，又有微小血管征，最好做次靶扫描，看看细节信息。

第二次问诊：2023年3月

影像展示：

右上结节密度很淡。

右下的好像也密度低点去。

我的意见：

桔色圈起来的瘤肺边界清，持续存在，略有增大，但密度仍低，纯磨玻璃，没有实性成分，考虑是肿瘤范畴的，以不典型增生或肺泡上皮增生可能性大；蓝色圈起来的对比2021年看，大小没有增大，密度略有吸收，我觉得更倾向良性的，至少再随访没什么风险。总体上，建议继续半年到1年间复查随访。

第三次问诊：2023年10月

影像展示：

右上病灶仍在，密度仍低，性质是要考虑腺体前驱病变的。

右下这处似乎密度稍有降低，膨胀性不明显，较前略有收缩吸收似的。

我的意见：

我截图的分别是今年的和2021年的，右下背段的淡磨玻璃结节持续存在，轮廓与边界清楚，但无明显进展变化，考虑是肿瘤范畴的，但大概是肺泡上皮增生（严格意义上不算肿瘤）可能性大，肯定能继续随访的；绿色圈起来的是实性的小结节，密度过高，而且对比无明显变化，考虑良性的，肉芽肿性炎可纤维增生结节可能性大，也是不需要处理的；蓝色圈起来的过小，过淡，没有临床价值。总体，只需年度常规复查随访，目前没有有风险的病灶，均还不必干预处理。意见供参考！

不同时候最明显层面的放一起看看：

四年了，几乎没有明显变化，有时略显密度稍低。

感悟：

右下这个结节到底是良性还是恶性，从其发展情况来看，若是恶性显然好像发展太慢，而且影像也不是很典型，虽然有小血管、似有分叶以及邻近细支气管通气，但收缩力不强，膨胀性不明显，随访不进展。可右上腺体前驱病变的存在则又指向同样的恶性范畴的概率有增加。所以我的意见也在摇摆之中。真的比较难下结论，但若从风险高低来说，由于四年都没显著进展，似乎总不至于要近期开刀，何况才29岁的年纪。纵观各次总诊情况以及不同时期影像情况，我觉得良性可能性稍大，但无法除外恶性，建议下次来杭州靶扫描后再看看影像细节再决定。大家觉得这个像良性还是像恶性呢？