花季少年为何频发血栓？——一例灾难性抗磷脂综合征合并遗传性易栓症

前 言

年仅20岁的花季少年为何呼吸困难，生命垂危？草蛇灰线，伏脉千里，7年前、5年前两次意外是否已有伏笔？身为血栓“老病号”，为何APTT反而延长？检验医师通过简单易行的APTT纠正实验入手，抽丝剥茧严密推理，帮助临床医师揪出两个“幕后真凶”——抗磷脂综合征和遗传性易栓症。

案例经过

患者为青年男性，20岁，重度肥胖（BMI：37）。半月余前无明显诱因出现双下肢重度水肿，双侧下肢皮肤破溃。伴胸闷、气短、面色晦暗、唇甲紫绀，伴腹部及背部水肿、腹水。

7年前患者因外伤摔倒出现左下肢血栓，就诊于当地医院，给予“阿司匹林肠溶片”药物口服（具体诊疗不详），每半年复查一次，逐渐减轻，后复查发现左下肢近心端血栓（具体时间不详）。5年前因突然晕倒，就诊于当地医院，诊断为“肺栓塞”给予“华法林”口服，效果差，后改为“利伐沙班片”，疗效不佳。

患者有吸烟史4年，5支/天，家族中无类似疾病，否认遗传病史。

紧急完善各项检查，CT、超声等影像学检查提示：肺动脉高压（重度）、肺栓塞、双侧肌间静脉血栓形成、右心大、三尖瓣重度反流、心包积液（图1）。目前，患者肺栓塞、下肢静脉血栓诊断明确。

图1 CT提示肺栓塞

实验室检查，血常规仅见血小板计数降低，可能因消耗所致，其余未见明显异常；肝肾功能等未见明显异常（图2）。然而，凝血六项提示APTT延长、D-二聚体升高。APTT纠正实验结果显示即刻、37℃两小时均不纠正（图3）。

图2 血常规、肝肾功等检查结果

图3 凝血六项、APTT纠正实验结果

根据APTT纠正实验的提示，进一步做了狼疮抗凝物、抗磷脂抗体。结果显示患者抗心磷脂抗体、β2糖蛋白、狼疮抗凝物均为阳性（图4），可判断患者为抗磷脂综合征。

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图4 抗磷脂抗体检测结果

结合患者反复血栓的临床表现，检测抗凝蛋白活性、凝血因子活性。抗凝蛋白活性检测结果显示蛋白C（PC）降低，加做易栓基因检测，结果显示患者有遗传性PC缺乏（图5）。内源性凝血因子8、9、11、12均降低，怀疑是抗磷脂抗体的干扰，16倍稀释后结果正常（图6）。故认为该患者凝血因子活性实为正常，不存在凝血因子活性降低。检查抗核抗体、ENA和其他自身抗体均为阴性，可排除其他自身免疫性疾病。（图7）

图5 易栓症筛查和确认实验结果

图6 凝血因子活性检测结果（原倍、16倍）

图7 自身抗体相关检查

根据检验结果分析，该患者最终诊断为抗磷脂综合征合并遗传性易栓症。参考相关指南，制定规范的治疗方案。给予“甲泼尼龙”、“人免疫球蛋白”对症治疗；使用“阿司匹林”联合“依诺肝素钠”抗凝；给予西地那非降低肺动脉压，“磷酸肌酸钠”保护心肌，“螺内酯”保钾利尿治疗，减轻心衰症状，给予补充人血白蛋白提高胶体渗透压增强利尿效果。

经过对症治疗，患者最终好转出院。

临床案例分析

患者为青年男性，反复下肢静脉血栓、肺栓塞，既往曾抗血小板、抗凝治疗，未明确病因。此次发病累及呼吸和循环系统，病情危重，影像学检查仅能提供肺栓塞和静脉血栓的诊断。患者下肢皮肤破溃，考虑与下肢血液回流不畅、皮肤张力过高有关。右心大、肺动脉高压等表现也与反复栓塞、缺氧，肺动脉内膜增厚有关。根据影像学检查结果和临床表现，尚不能进行病因诊断。若想明确病因，还需依靠实验室检查。在本例疾病的诊断过程中，检验科医生多次向临床详细解释报告单并提出下一步检查建议，帮助临床明确诊断，指导治疗。

抗磷脂综合征是一种自身免疫性疾病，诊断依据临床表现和实验室检查。实验室检查至少存在一种循环抗磷脂抗体（抗心磷脂免疫球蛋白，抗β2糖蛋白I，狼疮抗凝物实验）阳性[3]。抗磷脂综合征患者血栓形成的机制仍不清楚，可能是抗体作用于血小板和内皮细胞磷脂，引起血小板聚集，导致血管阻塞。

该患者三类抗磷脂抗体均为阳性，病情危重，进展迅速。除肺栓塞和下肢静脉血栓外，存在心肺受累，胸腹腔积液、双下肢动脉斑块形成等表现，考虑为灾难性抗磷脂综合征。灾难性抗磷脂综合征的病理机制尚不清楚，其特点为高滴度的抗磷脂抗体、多器官血栓形成和细胞因子风暴，多见于妊娠期女性，该患者为 青年男性，不属于高发人群，易被忽略。

易栓症是指因各种遗传性或获得性因素导致容易发生血栓形成和血栓栓塞的病理状态。抗磷脂综合征是一类获得性易栓症的，此外，该患者BMI＞30，有吸烟史，也是获得性危险因素[4]。获得性易栓症同时合并遗传性易栓症，造成血栓反复发作，应该长期规律使用抗凝药。

检验案例分析

APTT延长是临床常见的凝血功能障碍，主要原因是凝血因子的缺乏或者凝血抑制物的存在，其中，凝血抑制物以Ⅷ因子抗体、抗磷脂抗体最常见。不同原因导致的APTT延长，临床治疗方案不同。

根据指南推荐[1]，APTT不明原因明显超出正常对照时即可考虑启动APTT纠正实验，初步判断延长的血浆凝固时间是由于缺乏凝血因子还是存在凝血抑制物所致，帮助指导进一步确诊试验的选择。该患者APTT延长，与血栓的临床表现不符。基于此，我们对该例患者启动APTT纠正实验，最终通过确诊实验明确了抑制物的存在。

该患者为发病年龄较轻的复发性VTE，符合易栓症的特点。抗凝蛋白缺陷是中国人群最常见的遗传性易栓症，建议筛查的检测项目包括抗凝血酶 、蛋白C和蛋白S活性。来自华中地区的易栓症分子遗传学研究显示，蛋白C抗凝系统基因缺陷最为常见[2]。我们建议临床做抗凝蛋白活性检测，根据活性检测结果加做基因，最终诊断遗传性蛋白C缺乏。遗憾的是该患者家系中无类似表限，亲属未做相关检测。

知识拓展

01

APTT纠正实验

当患者血浆血浆凝固时间不明原因延长时，可已将患者血浆与正常人的混合血浆按照一定比例混合后，重新检测凝固时间的筛选试验。除可做APTT纠正实验外，也可以做PT、TT纠正实验。

APTT结果不明原因超出正常对照至少5 s，患者有相关症状、体征或临床医生需要进一步了解APTT延长的原因时，可启动APTT纠正试验。正常混合血浆可选择至少20份（男女比例1：1）常规凝血均正常的血浆混合制备。操作（图8）和结果解读（表1）如下：

图8 APTT纠正实验操作示意图

表1 APTT纠正实验结果解读

注：RI为Rosner Index=(APTT3-APTT2)/APTT1×100%，临界值为10%~15%。

APTT检测原理是在待测血浆中加入磷脂、激活物（白陶土、鞣花酸或硅土）、钙离子，激活内源性凝血途径，检测乏血小板血浆凝固时间。因此，当患者凝血因子缺乏或存在抑制物时，APTT会延长。若为凝血因子缺乏导致的APTT延长，加入正常混合血浆后，补充了凝血因子，APTT可被纠正。若因抑制物导致APTT延长，则不会被纠正。

抑制物分为时间温度依赖性和非时间温度依赖性的，本例中的狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体、抗β2-糖蛋白抗体为非时间和温度依赖性的抑制物。他们主要通过结合反应体系中的磷脂来干扰磷脂依赖的凝血过程，使体外检测的凝血时间延长。

02

抗磷脂抗体对凝血因子检测的干扰

凝血因子检测方法有凝固法和发色底物法。凝固法是通过把不同稀释度的标准血浆检测到的APTT值绘制成标准曲线来读取内源性凝血因子活性水平。当抗磷脂抗体阳性患者表现出APTT假性延长时，需要通过APTT来反映的内源性凝血因子活性检测也会受到干扰，可能会假性降低。

稀释法可通过降低干扰物质的滴度来获得更加准确的凝血因子检测值。本例患者原倍检测时，凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ均呈现不同程度的降低，有可能是受抗磷脂抗体的影响，稀释后的结果更加可靠。目前，凝血因子稀释法尚无准化操作流程和专家共识。

03

原发性肺动脉高压和慢性血栓栓塞性肺动脉高压的鉴别诊断

慢性肺血栓栓塞通常会造成肺动脉压力高，出现右心肥厚和右心衰竭。肺动脉血管造影等检查显示慢性肺血栓栓塞性肺动脉高压有肺动脉腔内阻塞的证据，放射性核素肺灌注扫描显示呈肺段分布的肺灌注缺损，而原发性肺动脉高压则无肺动脉腔内占位征，放射性核素肺灌注扫描正常或呈普遍放射性稀疏。

案例总结

在本例中，患者反复血栓，病情严重。检验医师凭借丰富的经验揪出了“抗磷脂抗体”和“遗传性蛋白C缺乏”这两个真凶。临床医生依靠检验医师的建议和对检验结果的分析，明确病因诊断，使患者得到及时的治疗。

专家点评

基于凝固法的凝血试验影响因素较多，检验医师应熟练掌握检测原理及本实验室方法的特点和局限性，还应该结合患者病情做全面的分析。检验医师在发现APTT不明原因延长时，最好加做纠正实验，可以提示下一步诊断的方向。APTT纠正实验条件不高，易于开展，关键在于操作规范，建议严格按照指南操作。此外，在因子检测时应该考虑到可能存在干扰，加做了稀释实验，避免错误的结果误导临床。

参考文献：

[1]中国研究型医院学会血栓与止血专委会.活化部分凝血活酶时间延长混合血浆纠正试验操作流程及结果解读中国专家共识[J].中华检验医杂志学，2021，44(08)：690-697.

[2]中华医学会血液学分会血栓与止血学组.易栓症诊断与防治中国指南(2021年版)[J].中华血液学杂志，2021，42(11)：881-888.

[3]Carmi O， Berla M， Shoenfeld Y， et al. Diagnosis and management of catastrophic antiphospholipid syndrome.Hematol.2017；10(4).365-374.

[4]中华医学会血液学分会血栓与止血学组.易栓症诊断中国专家共识(2012年版)[J].中华血液学杂志，2012，33(11)：982.