心衰合并房颤是否常规建议导管消融？

心房颤动（房颤）与心力衰竭（心衰）在临床上常合并出现，此类患者通常预后较差。传统药物治疗对房颤伴心衰患者效果不佳且存在诸多局限性，而近年来多项研究结果显示，导管消融在此类患者治疗中表现出较好的有效性及安全性。本文为大家解读相关研究，阐明导管消融较传统药物在房颤合并心衰治疗中的优势。

房颤与心衰互为因果

房颤是最常见的持续性心律失常，心衰则是大部分心脏疾病的最终转归，近年来，两者的发病率都有显著上升趋势。

房颤和心衰在临床上常合并出现，流行病学研究结果显示，37%的新发房颤患者合并心衰，而57%的新发心衰患者合并房颤。

同时，房颤合并心衰患者预后较差，病死率及病残率较高，严重影响患者生活质量，增加公共卫生支出，是一个亟需重视的医学问题。

房颤与心衰在发病机制上密切相关。一方面，房颤的发生可引起心房收缩功能丧失、心室充盈减少、心室率增加，在此基础上触发交感神经兴奋及肾素-血管紧张素-醛固酮等体液调节机制的激活，进而导致左室射血分数（LVEF）降低、心肌灌注减少，最终诱发心衰；

另一方面，心衰的发生可通过心房牵拉扩张、神经-体液调节、心肌细胞钙超载、心房电生理重构及结构重构等机制，引起房颤的发生及维持。两者在病理生理学机制上互为因果，形成恶性循环，导致疾病恶化及预后不良。

导管消融治疗渐露锋芒

使用传统药物对房颤合并心衰患者进行节律控制效果不佳。AFFIRM 及AF-CHF研究均表明，传统药物进行节律控制虽然可明显减少房颤负荷，但是对患者LVEF、病死率及病残率无明显改善。

同时，此类患者多伴有结构性心脏病，多数抗心律药物的应用存在禁忌，可用药物十分有限。

导管消融作为近30年房颤治疗的新方法及重要手段，在国内外指南中的地位逐步上升，目前已广泛应用到临床实践中。

已有研究显示，对于房颤合并心衰患者，导管消融可显著减少房颤负荷、改善LVEF及患者生活质量。

笔者团队回顾了2010年以前关于射频消融治疗伴左室收缩功能不全的房颤（平均LVEF23%~42%）的研究，结果发现，术后成功率均大于50%，且几乎所有研究中消融术后患者LVEF较术前均有改善。

然而，上述研究样本量偏小（均小于100例），部分研究随访时间不足1年，尚不能完全说明导管消融治疗房颤伴心衰的有效性。

同时，导管消融对房颤伴心衰患者的病死率、病残率及住院率的影响在上述研究中均未有报道。根据房颤机制确定消融策略

房颤的电生理机制目前主要分为触发机制与维持机制。

① 触发机制是指肺静脉内和心房的异位兴奋灶发放的快速冲动导致房颤，其中肺静脉内的兴奋灶是主要的触发灶；

② 维持机制涉及房颤持续的众多因素，其中心房基质改变是房颤维持的重要机制。

阵发性房颤以触发机制为主，维持机制为辅，而持续性房颤中两种机制均有贡献，因此肺静脉隔离术（PVI）是各类型房颤消融的基石，进行心房基质改良术是持续性房颤的主流消融策略。

理论上，心衰中房颤的发生除触发机制外，基质改变也可能起到重要作用。

导管消融治疗房颤伴心衰的临床新依据

针对房颤伴心衰的特殊情况，进行更广泛的消融策略是否能改善患者临床预后呢？一篇2016年发表于《心脏节律》（Heart Rhythm）杂志的文章回答了这个问题。

该项前瞻性研究共纳入720例行射频消融的阵发性房颤患者，分为三组：Ⅰ组为LVEF≥50%的患者，Ⅱ组为LVEF≤35%且仅行PVI＋肺静脉前庭及后壁消融的患者，Ⅲ组为LVEF≤35%且在PVI＋肺静脉前庭及后壁消融的基础上行肺静脉外触发灶消融的患者。研究者在术中使用异丙肾上腺素诱发肺静脉外病灶。

结果显示，平均随访时间15.8个月，Ⅰ组患者成功率为81.7%，Ⅱ组＋Ⅲ 组患者成功率为53.7%，表明LVEF降低的房颤患者消融后的远期成功率明显降低。

其中，Ⅱ 组患者成功率仅为32.2%，Ⅲ组患者成功率为75.0%，提示对肺静脉外触发灶消融在房颤伴心衰的患者中具有明显改善预后的作用。

在LVEF≥50% 及LVEF≤35%的患者中，存在肺静脉外触发灶的比例分别为26.6%及69.1%，位置分布较一致，提示心衰患者肺静脉外触发灶可能是导致房颤复发的重要因素。以上结果提示，更广泛的消融策略对房颤伴心衰的患者具有改善临床预后的作用。

AATAC研究

在上述研究基础上，AATAC研究进一步证实了导管消融治疗房颤伴心衰患者具有减少房颤负荷、降低死亡率与住院率的作用。

该项多中心、随机试验共纳入203例房颤合并植入器械的心衰患者[双腔植入型心律转复除颤器（ICD）或心脏再同步化治疗除颤器（CRT-D）]，1：1随机分入胺碘酮及导管消融组内。

研究主要终点为大于30秒的房性心律失常的发生，次要终点包括死亡、再住院、LVEF改变、心衰症状改善情况等。导管消融策略以PVI为基础，在此之上行肺静脉前庭隔离及左房后壁隔离。

若患者上腔静脉存在肺静脉样电位，则行上腔静脉隔离。左房碎裂电位及肺静脉外病灶等附加消融由术者根据具体情况决定。若空白期后复发可行重复消融。

基线情况显示，两组患者房颤持续时间为8.4~8.6 个月，LVEF 为29%~30%，6分钟步行距离（6MWD）为348~350 m。

经过24个月的随访，消融组患者无房性心律失常发生率显著高于胺碘酮组（70%对34%），且多因素回归分析提示，胺碘酮治疗是房性心律失常发生的最强预测因子。

此外，消融组在非计划性入院率（31%对57%）、6MWD改善（＋19对＋6）、死亡率（8% 对18%）、LVEF改善（＋8.3% 对＋5.0%）均显著优于胺碘酮组。研究过程中，7例（6.9%）胺碘酮组患者出现严重药物并发症，3例（2.9%）消融组患者出现术后并发症，但无手术相关死亡。

以上结果均提示，消融可显著降低患者房颤负荷，改善心衰、住院率、死亡率，且具有良好的安全性。

进一步分析结果显示，消融组中接受PVI＋广泛消融的患者无房性心律失常发生率为79%，而仅行PVI的患者为36%，提示更广泛消融的消融策略能增加患者获益。

CASTLE-AF研究

最新发表于《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med）的CASTLE-AF研究也为导管消融治疗房颤伴心衰再添新依据。

该项多中心、随机对照研究，纳入363例对至少一种抗心律失常药物不耐受、纽约心脏病协会（NYHA）分级≥Ⅱ级、LVEF≤35%且植入ICD/CRT-D的阵发性或持续性房颤患者，其中184例入选传统药物组进行节律/频率控制，179例入组消融组。

消融策略以PVI为基础，附加消融由术者根据具体情况决定。研究主要终点为全因死亡及心衰恶化所致非计划住院的复合终点终点。

5年随访结果显示，消融组较传统药物组主要终点发生率降低38%，其中全因死亡率降低47%，心衰恶化所致的非计划住院率降低44%。

同时，消融组窦性心律维持率为63%，药物组仅为22%。以上结果说明消融治疗房颤伴心衰能显著减少房颤负荷、降低死亡率及心衰恶化的发生率。

此外，相比于单纯PVI，PVI附加消融的主要终点事件无明显差异，说明在房颤伴心衰患者中最佳消融策略仍有待进一步研究。

综上所述，导管消融治疗房颤伴心衰具有减少房颤负荷、改善LVEF、降低心衰恶化住院率和死亡率的优势。导管消融的这些益处优于以胺碘酮为代表的传统药物，应尽早考虑。在消融策略方面，PVI是基石，但往往需要附加消融，优化的策略有待于进一步研究明确。