妊娠“撞上”宫颈癌 终止or 继续妊娠
2019-04-10 杨亚平 健康界
索德（Sood）等在2000年将妊娠合并宫颈癌定义为妊娠期、产褥期及产后6个月内发现的宫颈癌[1]，是妊娠期仅次于乳腺癌最常见的恶性肿瘤。近年来，因女性育龄趋于大龄化，宫颈癌发病率的上升和发病年龄趋于年轻化，致使妊娠合并宫颈癌的发病率呈上升趋势。妊娠合并宫颈癌患者属于特殊群体，对于临床医生来说是一个dilemma （两难）的选择。在治疗母体癌的同时还需最大限度的满足患者的生育要求，提高胎儿存活
索德（Sood）等在2000年将妊娠合并宫颈癌定义为妊娠期、产褥期及产后6个月内发现的宫颈癌[1]，是妊娠期仅次于乳腺癌最常见的恶性肿瘤。近年来，因女性育龄趋于大龄化，宫颈癌发病率的上升和发病年龄趋于年轻化，致使妊娠合并宫颈癌的发病率呈上升趋势。
妊娠合并宫颈癌患者属于特殊群体，对于临床医生来说是一个dilemma （两难）的选择。在治疗母体癌的同时还需最大限度的满足患者的生育要求，提高胎儿存活率，诊治过程当中需高度重视和谨慎处理。那么对于已确诊为妊娠合并宫颈癌的患者，是不是就传统的认为应该尽快终止妊娠并进行宫颈癌治疗？对不同孕期强烈要求继续妊娠的宫颈癌患者，医生应怎遵循怎样的处理原则来制定规范化和个体化的诊疗方案，有效保障母儿预后呢？
妊娠期宫颈癌筛查意义重大
重视妊娠期宫颈癌筛查对妊娠期宫颈癌治疗至关重要，对减少育龄妇女病死率、流产发生率及围产儿病死率具有重要意义。一般来说，妊娠合并宫颈癌早期没有明显症状，临床上极易造成误诊或漏诊，因此需要通过细胞学、HPV病毒筛查来深入了解患者的病变性质和有效提高患者诊断的准确率。但妊娠期出血应进行阴道窥诊检查，怀疑宫颈病变的应遵循三级阶梯(宫颈细胞学、阴道镜检查、宫颈活检组织学检查)筛查[2]。文献报道，孕期做宫颈癌筛查是安全、可靠的，对提高妊娠合并宫颈癌的早期诊断非常重要[3]。孕中期14周左右是宫颈癌筛查的最佳时机，因为这个时段对孕妇影响最小，流产概率最低。
继续妊娠与终止妊娠管理原则
妊娠合并宫颈癌的处理原则应在考虑肿瘤的分期、不同孕期、有无淋巴结转移和患者及家属自身意愿等多种因素的基础上制定个体化方案[4]。妊娠期宫颈癌的处理并非所有患者均需立即终止妊娠后治疗子宫颈癌。研究显示，对于妊娠16周后确诊的子宫颈癌，延迟治疗并未显示出对母体预后有不利影响[5]。2018年我国发布的《妊娠合并子宫颈癌管理的专家共识》（以下简称“专家共识”）对妊娠合并宫颈癌患者继续妊娠及终止妊娠的处理原则进行了详细阐述（见图1）。
（图1：妊娠期子宫颈癌的管理）
1.选择终止妊娠的处理原则
在妊娠期间，各期宫颈癌均可根据患者及家属的意愿，终止妊娠并治疗宫颈癌。妊娠 20 周前发现IA2及以上的子宫颈癌，原则上建议进行终止妊娠手术及子宫颈癌常规手术。ESGO 推荐的终止妊娠的条件是：临床分期≥IB2；病理证实或MRI 提示发生淋巴结转移。对于不需要保留生育功能的患者，应和非妊娠期宫颈癌的处理原则相同，尤其是对于晚期患者，主张及时终止妊娠并开展后续的规范化治疗[5-6] 。对需要保留生育功能的早期子宫颈癌患者，可以在终止妊娠后行保留生育功能的手术。宫颈癌晚期患者，常规采用放射治疗，鉴于放疗对母婴的影响，，因此放疗应在终止妊娠后进行[4]。
妊娠合并宫颈癌妊娠的终止方式应根据宫颈癌的分期、瘤块大小、患者的全身状况以及妊娠周数来具体化分析和处理。
2.选择继续妊娠的处理原则
欧洲肿瘤内科学会( ESMO) 提出，妊娠对宫颈癌并无较大影响[7]，并不促进宫颈癌的发展，其5年存活率与非孕期宫颈癌相似。对于强烈要求保留胎儿继续妊娠的患者，应提前告知孕妇及家属因目前治疗的局限性，继续妊娠可能有影响预后的高危因素及需要承担的风险。处理原则应根据患者的临床分期而有所不同，专家共识指出：
（1）宫颈癌IA1 期可期待治疗，在妊娠期间严密监测管理；
（2）在妊娠20~30 周IB 期以上的患者，可采用NACT2~3 疗程后，促胎儿肺成熟；
（3）妊娠30 周以上发现的子宫颈癌患者，也可以进行NACT，一般进行1 个疗程，在化疗最后一个疗程到预计分娩时间，应有3 周间隔，以避免化疗对母儿产生骨髓抑制（出血、感染及贫血）。欧洲肿瘤内科学会（ESMO）推荐，因妊娠34 周后发生自发早产的可能性大，故不建议在妊娠33 周后进行NACT[5]。
2019年NCCN指南指出，推迟治疗直至胎儿成熟的患者应该接受剖宫产，并可在剖宫产的同时行广泛性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术。经阴道广泛性宫颈切除术已在部分早期宫颈癌患者中成功实施。对选择放疗的患者，传统的放疗±化疗也许需要做适当调整[8]。
妊娠合并宫颈癌患者自身要提高筛查意识
有专家曾经表示，一是要加强宣传妊娠期宫颈癌筛查的安全性和重要性。由于很多孕妇担心妊娠期宫颈癌筛查会导致流产，以至于抵触进行筛查。实际上，妊娠期宫颈癌筛查导致的流产和早产概率非常低。二是育龄期女性要提高筛查意识。孕前如发现宫颈癌应及时处理，并定期产检，一旦发现阴道出血、阴道排液量增多或宫颈接触性出血，应及时就医，高度警惕子宫颈癌变[4]。
综上所述，妊娠期合并宫颈癌患者不管终止还是继续妊娠，介于病情治疗的复杂性，需根据患者自身的临床特征和妊娠状况，以及新生儿科医生、产科医生、妇科肿瘤医生以及心理学医生的多学科参与合作，遵循宫颈癌的“三阶梯”诊断方法，早期诊断[9]。临床医生要根据患者生育需求，采取综合的治疗措施，才能有效提高疾病诊治的有效率和保证妊娠母婴的安全。
参考文献：
【1】Sood AK，Sorosky JI，Mayr N，et a1．Cervical cancer diagnosed shortly after pregnancy：prognostic variables and delivery routes [J]．Obstet Gynecol，2000，95(6)：832—838．
【2】Boardman LA，Goldman DL，Cooper AS，et a1．CIN in pregnancy：antepartum and postpartum cytology and histology[J]．J Reprod Med，2005，50(1)：13—18．
【3】魏宝丽，王海平．北京市密云区妇幼保健院对6649例孕妇妊娠期宫颈癌筛查及处理的临床分析[J]．中国妇产科临床杂志．2017，18(5)：441—442．
【4】邓波儿，孔为民，妊娠合并宫颈癌的处理.中国临床医生杂志，2017 ， 45（11）
【5】魏丽惠，赵昀，谢幸 ，尤志学，毕蕙，孔北华等. 妊娠合并子宫颈癌管理的专家共识.中国妇产科临床杂志， 2018， 19(2)： 190-192
【6】Cibula D，Verheijen R，Lopes A，et al. Training in bowel and upper abdominal surgery in gynaecological oncology： European Society of Gynecological Oncology( ESGO) Statement[ J]. Int J Gynecol Cancer，
2011，21(7) ∶1264-1265.
【7】Peccatori FA， Azim HA Jr， Orecchia R， et al. ESMO Guidelines Working Group. Cancer， pregnancy and fertility：ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis， treatment and follow-up[ J]. Ann Oncol， 2013(24 Suppl 6) ∶160-170.
【8】周晖，白守民. 2019 NCCN宫颈癌临床实践指南（第1版）解读. 中国实用妇科与产科杂志，2018，9 ：1002-1009
【9】赵淑华，师媛，杨红.妊娠期合并宫颈癌患者7例临床诊治分析. 山西医科大学学报，2018，49（10）：1230-1233
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