半年越来越容易累，还以为贫血？检查结果让全家人都沉默了……

17岁的小周（化名）这半年总觉得身体“越来越撑不住”。一开始只是容易累、气力差，走几步楼梯就气喘，脸色也常被同学说“怎么这么白”。他以为是学习忙、休息少导致的贫血，随便补了点维生素和铁剂，但症状丝毫没有缓解。后来，他的腹部逐渐鼓起来，右上腹和左上腹常有沉坠胀痛，尤其饭后更加明显；同时还出现鼻衄、牙龈出血和皮肤淤斑。半年内体重悄悄掉了十几斤，夜里还常被隐隐的骨痛疼醒，像是“骨头深处被拧住”一样。

起初他辗转多家医院，被怀疑是“肝炎”“肝硬化前期”或“血液病”，做了肝脏弹性、血常规、风湿免疫、骨密度等一大堆检查，却始终没有定论。一次腹部超声提示“明显肝脾肿大”，血常规显示“血小板和血红蛋白持续偏低”，但找不到明确原因。随着症状加重，他开始出现反复胸闷、气短，稍微活动就喘，甚至有两次因高热和剧烈骨痛到急诊就诊。

在一次更系统的检查中，血清葡萄糖脑苷脂酶（GCase）活性显著降低，外周血基因检测发现GBA基因致病性突变。骨髓活检中可见典型“戈谢细胞”——胞质呈“皱纸样”改变的巨噬细胞。结合持续的肝脾肿大、血细胞减少、骨痛及骨危象，最终确诊为——戈谢病（Gaucher disease）。

戈谢病

戈谢病属溶酶体贮积症，为常染色体隐性遗传病。戈谢病是由于葡萄糖脑苷脂酶基因变异导致机体葡萄糖脑苷脂酶活性缺乏，造成其底物葡萄糖脑苷脂在肝、脾、骨骼、肺、脑等脏器中的巨噬细胞溶酶体中贮积，受累的组织、器官功能受损而出现相应的临床表现。约50%的戈谢病患者在儿童期发病，患儿大多出现明显生长发育落后、骨骼受累、脾脏肿大、脾功能亢进和神经系统受累均较成人重，严重影响患儿的生活质量和寿命，甚至出现严重畸形或早期死亡。如早期诊断后给予特异性酶替代治疗能显著改善患儿的症状和预后。

临床表现

戈谢病可累及肝、脾、骨骼、肺、神经系统等多器官，依据是否出现神经系统受累及其进展速度分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型及少见亚型。Ⅰ型最常见，以脏器受累和血液学异常为主要特点，常表现为肝脾肿大与脾功能亢进，可并发脾梗死或脾破裂，并出现肝功能异常甚至肝硬化；患者多有面色苍白、乏力、鼻衄、牙龈出血和皮肤淤斑。骨骼方面常出现骨痛或骨危象，生长发育迟缓较为突出，不少患儿体重偏轻，同时可伴反复肺部感染、肺动脉高压及胆石症等。

Ⅱ型主要发生于新生儿期至婴儿期，神经系统受累明显且进展迅速，常伴Ⅰ型类似的肝脾肿大、血液学异常等表现。重症患儿可出现关节挛缩，病程恶化快速，多在2～4岁死亡。

Ⅲ型在我国较为常见，呈慢性或亚急性进展，典型表现包括动眼神经受累、水平眼球运动障碍、共济失调、癫痫及肌阵挛，并伴发育迟缓、智力落后等，脑电图多示异常。Ⅲa型以神经系统症状快速进展为主，Ⅲb型神经受累相对较轻但骨骼病变更显著，Ⅲc型则以心血管受累为特征。

诊断

诊断流程：戈谢病常于婴幼儿期发病，临床表现多样，主要表现为不明原因的脾肿大、肝肿大、贫血、血小板减少、骨痛和神经系统症状等，但以上症状并非戈谢病所特有，故需结合临床表现、实验室检查等进行综合判断。当患儿出现不明原因的脾肿大伴或不伴血小板减少、贫血以及神经系统症状等临床表现时，应及时合理选择辅助检查，综合分析、尽早确诊。对临床表现疑似戈谢病的患儿，应尽早行GBA活性检测和GBA基因分析。临床诊断路径见图1。

治疗

戈谢病的治疗包括特异性治疗和非特异性治疗两大部分。特异性治疗以酶替代治疗（ERT）为核心，可显著改善Ⅰ型和Ⅲ型患者的肝脾肿大、血液学异常及骨痛，促进生长发育，提高生活质量，但无法穿透血脑屏障，对Ⅱ型患者及中枢神经系统症状无效。对有症状的儿童和青少年应尽早启动并长期使用ERT，并根据病情动态调整剂量。造血干细胞移植（HSCT）在某些情况下能够纠正酶缺陷，改善血象和脏器肿大，使部分神经和骨病改变趋于稳定。分子伴侣疗法如盐酸氨溴索对部分特定错义突变可能有一定作用，而底物减少疗法主要用于成人；基因治疗仍处于研究阶段。

非特异性治疗主要用于改善症状和处理并发症。脾切除仅作为无法接受ERT且出现严重脾脏压迫或危及生命的细胞减少时的救治措施。骨病管理包括双膦酸盐治疗、补液、镇痛、糖皮质激素用于骨危象，改善营养并补充钙和维生素D3，骨折宜行髓内固定，早期股骨头坏死可通过牵引或调整体位以减少畸形。神经系统受累的患儿需在专科指导下进行抗癫痫治疗。对于可能存在的凝血异常，需要在手术前充分评估出血风险并采取相应处理。此外，需关注患儿因疾病带来的心理与社会影响，进行早期干预以提升整体生活质量。

参考文献：

1.王艳霞，卫美辰，杨守京. 戈谢病3例临床病理学研究. 中华病理学杂志，2022，51(11):1158-1160.

2.霍双杰,连俊波,杨仕坤,等.成人Ⅰ型戈谢病1例报告及文献复习[J].诊断病理学杂志,2023,30(01):101-102.

3.李笛,陶晓娟,张宁宁,等.戈谢病患者肝脾病变定量磁共振影像研究[J].罕见病研究,2022,1(03):283-288.