12岁女娃患上高血压 病因99%的医生听都没听过

2018-09-18 佚名 环球医学

12岁的女娃娃,因体检无意发现血压升高,为160/102mmHg,至上海交通大学医学院附属儿童医学中心就诊。1年前行疝手术时,血压仍正常,也无家族史。为进一步明确诊断,至上海交通大学医学院附属儿童医学中心就诊。经过进一步检查发现,该娃娃竟然不是寻常的高血压,为一种极其罕见的遗传性疾病。

12岁的女娃娃,因体检无意发现血压升高,为160/102mmHg,至上海交通大学医学院附属儿童医学中心就诊。1年前行疝手术时,血压仍正常,也无家族史。为进一步明确诊断,至上海交通大学医学院附属儿童医学中心就诊。经过进一步检查发现,该娃娃竟然不是寻常的高血压,为一种极其罕见的遗传性疾病。

病史摘要

患者女性,年龄12岁9个月,因体检时发现高血压160/102mmHg,至上海交通大学医学院附属儿童医学中心就诊。患者平时无头痛,视力正常,1年前行疝手术时血压正常,否认高血压家族史,否认存在肾脏疾病。

体格检查

右上肢血压135/90mmHg,右下肢血压142/92mmHg,左上肢血压130/90mmHg,左下肢血压142/92mmHg;体型匀称,身高154.8cm,体重42.5kg,体质指数17.7;心律齐;腹软,肝肋下未及;乳房未发育;外阴幼稚;眼底一.2度血管硬化,另一侧正常。

辅助检查

血、尿常规检测结果显示正常。

血钾浓度为2.6mmol/.(3.5~4.5mmol/L);血钠144mmol/L和血.2.34mmol/L浓度均正常。

入院诊断

高血压原因待查。

诊疗经过与诊治思维

1.病史特点

①患者青春期,既往无特殊病史;②1年前血压正常,近期发现血压升高;③性幼稚;④高血压伴低钾血症;⑤激素水平表现为低皮质醇,高FSH、LH。

2.临床诊疗经过

进一步完善专科检查:

(1)甲状腺功能指针均正常。

其他激素检测结果见表37-1。

表37-1患者激素检测结果

(2)影像学检查

X线片示:骨龄10岁,较正常落后。

B超示:子宫大小2.6cm×1.6cm×0.7cm,右侧卵巢大小2.3cm×0.93cm×0.65cm,左侧卵巢大小2.3cm×1.37cm×0.9cm。

腹部CT示:双侧肾上腺增大,以左侧明显,增强CT示:双侧肾上腺均匀增强,未见明显异常强化病灶。

双侧肾动脉、腹主动脉血管造影示:腹主动脉形态、大小及走行无特殊,左肾由两支肾动脉供血,右肾由三支肾动脉供血,肾动脉粗细不等,未见明显狭窄征象。

头颅C.示:脑实质内未见明显异常密度灶。

(3)染色体核型分析:

染色体核型为46,XX。

CYPl7A1基因检测见图37-1。

图37-1CYPl7A1基因检测

A.患者;B.患者父亲;C.患者母亲

分析:患者第8外显子有9个碱基(TCGACTCTT)缺失,导致第487~489位氨基酸Asp-Ser-Phe缺失;其母第8外显子第487~489位氨基酸杂合缺失,而其父该部位外显子测序未发现异常。

3.确定诊断

先天性肾上腺增生.17α-羟化酶缺陷.继发性高血压。

随诊情况

诊断明确后给予地塞米松0.375mg,2次/天;2个月后门诊复查血压恢复至120/80mmHg,血电解质、皮质醇水平恢复正常,遂地塞米松减量至0.25mg,2次/天。

专家点评

17α-羟化酶缺陷症临床主要表现为青春期前出现高血压、低钾血症,女性表现为性幼稚、原发性闭经,男性可有假两性畸形或表现女性外生殖器,由于临床上对该病认识不够以及对性征发育检查的忽视,容易造成漏诊或误诊,延误治疗。原发性闭经和第二性征不发育是多数患者就诊的原因,而高血压和低钾血症多在患者就医过程中检测发现,激素水平检测是诊断17α-羟化酶缺陷症的关键,所有患者皮质醇水平均显著降低,多数患者性激素水平低下,而FSH和LH水平增高,肾上.CT扫描可见到双侧肾上腺增生。综上,对于高血压伴低钾血症的患者如同时伴有性发育不良高度怀疑17α-羟化酶缺陷症者,可早期行基因检测明确诊断,减少漏诊和误诊率,以免延误治疗。

相关知识

先天性肾上腺增生症(congenia.adrena.hyperplasia,CAH)是一组因皮质醇合成途径中一些必需的酶遗传性缺陷所导致的疾病,17α-羟化酶缺陷症是其中少见的一种类型,约占CAH的1%。临床主要表现为青春期前出现高血压、低钾血症,女性表现为性幼稚、原发性闭经,男性可有假两性畸形或表现女性外生殖器。

17α-羟化酶缺陷症是一种罕见的常染色体隐性遗传性疾病。随着分子生物学技术的发展,已明确17α-羟化酶缺陷症的发病机制为编码该酶的CYPl7基因突变,使肾上腺皮质醇及性激素合成受阻,ACTH分泌大量增加,肾上腺皮质增生,而盐皮质激素合成途径正常,特别是皮质酮及11-去氧皮质酮的合成明显增多,引起钠潴留、血容量增加,并引起肾素-血管紧张素系统抑制。由于皮质酮有一定程度的糖皮质激素活性,故患者无肾上腺皮质功能减退表现。目前人类基因突变数据库中已发现有70余种不同.CYPl7失活性基因突变。突变类型包括小片段碱基重复、碱基缺失、错义突变、无义突变和复合杂合突变。目前在大部分人群中尚未发现热点突变,因此需要行全编码区域的测序,进行分子基因学的诊断。但在巴西人群中发现W406R和R362C突变高达82%,提示可能存在“祖先效应”。突变发生频率较高的人群集中在荷兰家系,日本家系和东亚患者。中国人17α-羟化酶缺陷症突变类型以缺失突变+替代突变的复合类型为主,最常受累的外显子为第8外显子,其次为第6外显子,与国外报道一致。由于第8外显子编码区为极端保守的血红素结合区,而第6外显子编码区与底物结合有关,因此这些区域的突变可能会很大程度上影响蛋白的功能。本例患者的基因测序结果显示第8外显子.9个碱基(TCGACTCTT)缺失,导致第487~489位氨基酸Asp-Ser-Phe缺失,为最常见的突变类型,而对其父母的基因测序分析表明,其母为该部位杂合缺失,而其父该部位外显子测序未发现异常。考虑该患者CYPl7AI基因存.487~489位氨基酸缺失(遗传自母亲),可能还存在大的片段缺失(遗传自父亲)。

目前,对于17α-羟化酶缺陷症的治疗主要是给予地塞米松1.5mg/d分次口服,待血压、血钾恢复正常后改为0.5~1mg/d。如地塞米松不能纠正高血压则可选用抗高血压药物。待患者青春期给予补充性激素,大部分可有正常女性外观,但不具备生育能力。

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