直径≤2 cm肺结节胸外科合理诊疗中国专家共识（2024）

摘  要

随着低剂量计算机断层扫描技术的广泛应用和公众健康意识的提高，越来越多肺结节被早期发现。肺结节，尤其是直径≤2 cm的结节，由于存在进展为肺部肿瘤性病变的可能，已成为临床诊疗中亟待解决的问题。本着“不过度”“不错过”的两“不”原则，以规范肺结节的临床诊疗为目标，主要基于大型临床研究数据，参考国内外指南及共识，会同国内胸外科领域近百位专家反复商讨后制定《直径≤2 cm肺结节胸外科合理诊疗中国专家共识（2024）》，共形成29条共识；主要根据肺结节的大小、成分、发病部位等不同特征，提出具有针对性的筛查、随访、诊断准则，以及个体化治疗、手术方案及术后快速康复的推荐。

正  文

最新的全球肿瘤流行病学调研[1]结果显示，肺癌是全球发病率和死亡率居首位的恶性肿瘤。2022 年我国新发肺癌病例106.06万例，其中男性发病率显著高于女性，分别为91.36/10 万和58.18/10 万[2]。近些年来，随着高分辨率计算机断层扫描（high-resolution computed tomography， HRCT）日益普及，健康体检理念深入人心，越来越多的肺部病灶以肺结节形式检出[3]。并非所有肺结节均有问题，需要手术的肺结节仅占很小一部分，但因社会、经济等因素的影响，部分地区和医院出现对肺小结节过度诊断、过度治疗的情况。

在医学影像学中，肺结节通常指直径<3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部病变，这些病变在影像上不伴有肺不张、肺门淋巴结肿大或胸腔积液等征象[4]。相较于≤2 cm的肺结节，>2 cm的肺部病灶，外科治疗策略有较大差异，目前大多数临床研究选定2 cm为肺结节治疗方案区分的界限；而对于≤2 cm的肺结节，基于传统CT形态学征象的特异性也较低，且与良性肿瘤间存在部分重叠[5-7]。尤其是随着人们健康意识的提高，越来越多的≤2 cm肺结节被检出，在临床胸外科的日常诊疗中，已成为不可忽视的一大人群。此外，随着深度学习算法的快速发展，人工智能（artificial intelligence，AI）作为辅助诊断工具问世， AI技术在辅助影像科医师快速、准确发现肺结节的同时，也降低了漏诊率，进一步提高了肺结节的筛查效能[8-9]。

根据CT表现中的结节密度，肺结节可分为实性结节和亚实性结节。实性肺结节即密度足以掩盖其中走行的血管和支气管影的肺结节，而亚实性肺结节又称为磨玻璃结节（ground-glass nodule， GGN），按其组成成分可分为纯磨玻璃结节（pure ground-glass nodule，pGGN）和混合磨玻璃结节（mixed ground-glass nodule，mGGN）。其中， pGGN是指密度不足以掩盖其中走行的血管和支气管影的肺结节[10]；而mGGN是指同时包含上述两种成分的肺结节。通常以实性成分占比，即轴位肺窗下结节内实性成分最大径与结节最大径之比，来描述mGGN的特征[11]。此外，根据结节数量，肺结节也可分为孤立性结节和多发性结节[3]。

由于人口、经济、环境等多种因素的差异，以及对肺结节的认识不断深入，各大机构、学会陆续发布的指南及专家共识对肺结节管理的建议不尽相同[12-14]。为了合理诊治肺结节，防止过度诊疗，但又不错过恶性度高的肺结节，经协会学组讨论，《直径≤2 cm肺结节胸外科合理诊疗中国专家共识（2024）》专家组在总结前人经验的基础上，讨论形成本共识。

本共识的推荐分级：

Ⅰ级：基于高水平研究证据，包括Meta分析及随机对照试验结果等。

Ⅱ级：基于较低水平研究证据。

A级：专家组一致同意。

B级：专家组基本达成一致。

附录：仍存在一定分歧，可能因高水平研究证据的出现而形成共识。

1　肺结节（≤2 cm）的筛查规范 

美国国家肺癌筛查试验[15]的结果表明，与胸部X线片相比，采用低剂量计算机断层扫描（low-dose computed tomography，LDCT）对肺癌高危人群进行筛查可降低20%的肺癌相关死亡率；荷兰和比利时的随机对照肺癌筛查试验[16]的结果表明，与胸部X线片相比，采用LDCT对肺癌高危人群进行筛查可分别降低男性26%和女性39%～61% 的肺癌相关死亡率。中国单次LDCT筛查的前瞻性多中心队列研究[17]结果表明，筛查组肺癌发病率显著高于未筛查组（高47.0%），但肺癌相关死亡率及全因死亡率均显著低于未筛查组（分别低31.0%和32.0%）。到目前为止，LDCT肺癌筛查的肺结节检出率约为20%，其中8 项前瞻性随机对照研究的结果为3%～30% ，而1 3项队列研究的结果为5%～51%；肺癌基线CT检出率（0.2%～2.7%）显著高于年重复CT检出率（0.09%～0.6%）[18]。

美国胸科医师学会（American College of Chest Physicians，ACCP）基于风险预测模型，将实性肺结节恶性风险分为中低危（<65%）和高危（>65%）。低危实性肺结节的特征包括年轻、吸烟较少、既往无肿瘤史、无家族史、边缘规则和位于上叶之外；高危实性肺结节的特征与之相反，包括中老年、长期吸烟史、肿瘤家族史、影像学上边缘不规则、密度不均匀、空洞、血管穿行，以及随访后进展等混合特征[19]。中华医学会呼吸病学分会肺癌学组的研究[12]强调，“上叶肺结节恶性风险大”的普遍观念在我国并不适用。鉴于我国肺结核病例较多，且上叶尖后段为肺结核常见发生部位，肺结节的良恶性判断需结合我国的流行病学特点，如肺癌发病率在不同地区间存在显著差异，东部地区发病率最高，中部次之，西部最低。此外，在年龄分布上，健康人群在18～40 岁间的肺结节检出率较低，而40～49 岁男性检出率显著超过女性，且随年龄增长，男、女性检出率均呈上升趋势[20]。综上，性别、年龄和所在地区等也均是评估肺结节恶性风险的因素[21]。此外，参照美国放射学会Lung-RADS v2022，也可以将肺结节分为1级、2级、3 级、4A级、4B级以及4X级；相应地，将1～2级作为低危肺结节， 3级作为中危肺结节，4A级作为中高危肺结节， 4B～4X级作为高危肺结节。

共识1：肺部LDCT作为筛查肺部肿瘤的关键检查，推荐40岁及以上人群每年完善肺部LDCT筛查，40岁以下人群每2～5年完善肺部LDCT筛查（ⅡA）。

共识2：肺结节可新定义为影像学上长径≤2 cm的密度增高的肺部病损，不伴有肺门淋巴结肿大、肺不张或胸腔积液（ⅡB）。

共识3：参照美国放射学会Lung-RADS v2022分级，将肺结节分为低危、中危、中高危、高危，并采取对应的随访及干预措施（ⅡA）。

共识4：肺结节（≤2 cm）随访中考虑出现进展的指标包括：最大径增大2 mm，实性成分增加，密度增高，血管、胸膜改变等高危因素增加（ⅡA）。

2　肺结节规范化诊疗推荐 

2.1    <6 mm肺结节规范化诊疗推荐

在Lung-RADS 分级中，<6 mm肺结节恶性概率<1%[5]。Fleischner 2017年指南[22]推荐，对于<6 mm的实性结节，没有合并危险因素的人群，无需常规随访。而有危险因素（高龄、重度吸烟、边缘不规则以及位于上叶）者，需在1年随访；对于<6 mm的部分实性结节或pGGN，无需常规随访。而英国胸外科学会（British Thoracic Society，BTS）推荐，对于<5 mm的实性结节和亚实性结节均无需常规随访；5～6 mm的实性结节，低危者1年复查，高危者根据容积倍增时间决定是否需要继续随访或即刻采取其他诊断手段（如穿刺）；而5～6 mm的亚实性结节需要3个月后复查。

综上所述，<6 mm的实性结节99%以上为良性。对于<6 mm的部分实性结节或pGGN，可以1年以上再复查。<6 mm的实性结节和亚实性结节，不推荐所有人群都随访。应该由医生来判断，根据结节的CT形态和是否吸烟等危险因素，决定是否需要年度随访。

共识5：首次发现微小pGGN（<6 mm）建议结合危险因素决定年度复查肺部HRCT，如随访后无变化，建议继续年度随访；如复查后进展，建议缩短随访时间间隔至3～6个月（ⅡB）。

共识6：首次发现微小mGGN（<6 mm）建议结合危险因素决定年度复查肺部HRCT，如随访后结节无变化，建议继续年度随访；如复查后结节进展，建议每3～6个月复查肺部HRCT或评估采用穿刺等其他辅助诊断手段（ⅡB）。

共识7：首次发现微小实性结节（低危）（<6 mm）建议年度随访肺部CT（ⅡB）。

共识8：首次发现微小实性结节（高危）（<6 mm）建议3个月复查肺部HRCT，如随访后结节无变化，则延长至6～12个月随访；如复查后结节进展，建议每3个月复查肺部HRCT或评估采用穿刺等其他辅助诊断手段（ⅡB）。

2.2    6～10 mm肺结节规范化诊疗推荐

近年来有研究[23]指出，对于非小细胞肺癌，首次诊断所处的疾病阶段及成功的外科治疗是提高患者生存率的重要条件。有相当比例患者在确诊时已处于临床Ⅲ或Ⅳ期，这对临床治疗带来了巨大挑战，因此肺癌早期发现、早期诊断、早期治疗显得尤为重要。在被诊断为ⅠA1期（肿瘤直径<1 cm，无主支气管或淋巴结疾病）的患者中，92%的患者生存期≥5年，而被诊断为Ⅳ期患者的生存率≤ 10%。更重要的是，肿瘤直径<1 cm和>1 cm的患者，5年生存期存在较大差异。肿瘤大小从<1 cm （ⅠA1期）增加到>2 cm（ⅠA3 期），5年生存率将会降至77%。一旦局部淋巴结受累或肿瘤直径>5 cm或侵犯局部结构（ⅡB期），5 年生存率降至53%。此外，Choi等[24]在回顾性分析中指出，不同病灶大小的肺癌患者，其发生淋巴结转移的比例有显著差异。尤其是肺部实性结节，≤1 cm实性结节发生淋巴结转移比例为2.67%，1.0～1.5 cm实性结节淋巴结转移比例为12.46%，1.5～2.0 cm实性结节淋巴结转移比例为21.31%。该研究的多因素分析结果显示，实性结节大小是淋巴结转移的显著预测因素。

共识9：首次发现6～10 mm pGGN/mGGN建议3个月复查肺部HRCT，如随访后结节无明显变化，建议每半年复查肺部HRCT；如随访后结节进展，建议手术治疗或每3个月复查肺部HRCT（ⅡB）。

共识10：首次发现6～10 mm 实性结节（低危）建议6个月复查肺部HRCT，如随访后结节无明显变化建议每1年复查肺部HRCT（ⅡB）。

共识11：首次发现6～10 mm 实性结节（高危）建议1～3个月复查肺部HRCT，如随访后结节无明显变化，建议每6个月复查肺部HRCT；如随访后结节进展，建议手术治疗或每3个月复查肺部HRCT（ⅡB）。

2.3    10～20 mm肺结节规范化诊疗推荐

在NELSON研究[25]中，>10 mm的结节发生恶性肿瘤的风险为15.2%。手术治疗应作为优先选择之一。Fleischner 2017 年指南[22]推荐，对于>8 mm的实性结节，无论风险，考虑3个月复查CT，结合正电子发射型断层显像（positron emission tomography，PET-CT）或活检；而对部分实性结节和pGGN的推荐与Fleischner 2017年指南[22]6～8 mm部分内容一致。而BTS 推荐，对于>8 mm的实性结节，根据Brock模型评估风险，如恶性肿瘤风险≥10%，进行PET-CT，并采用Herder模型[26]进一步评估风险。

共识12：首次发现10～20 mm pGGN建议3～6个月复查肺部HRCT，如复查后无明显变化或进展，建议手术治疗或每3～6个月复查肺部HRCT；如复查后进展，建议手术治疗（ⅡB）。

共识13：首次发现10～20 mm mGGN建议3个月复查肺部HRCT，如复查后无明显变化或进展，建议手术治疗或每3～6个月复查肺部HRCT；如复查后进展，建议手术治疗或PET-CT等手段进一步评估（ⅡB）。

共识14：首次发现10～20 mm 实性结节（低危），建议6个月复查肺部HRCT或PET-CT，如随访后结节无明显变化，建议每1年复查肺部HRCT（ⅡA）。

共识15：首次发现10～20 mm实性结节（高危），建议1个月复查肺部HRCT或PET-CT，如随访后结节无明显变化，建议单次PET-CT评估或每3个月复查肺部HRCT；如随访后结节进展，建议手术治疗或PET-CT等手段进一步评估（ⅡA）。共识5～15总结于表1～3。

2.4    肺结节位置相关规范化诊疗推荐

胸膜下的小实性结节通常认为是肺内淋巴结，其在横断面上呈三角形或椭圆形，在矢状面或冠状重建中具有扁平结构，并且胸膜呈细线状隔膜延伸。然而，靠近胸膜位置并不能代表良性，必须结合特定的结节形态考虑。针状边缘、肺裂移位或癌症病史会增加恶性肿瘤的可能性，应考虑在6～12 个月内对这些患者进行随访检查[27]。而胸膜下结节由于距离胸膜较近，侵犯胸膜的可能性高于位于肺深部的结节，一旦恶性结节出现胸膜侵犯，即使是亚厘米结节，患者分期也为T2，生存率将下降至73%[28]。因此，胸膜下结节，如考虑恶性可能，可提升手术优先级。而深部结节，尤其是靠近肺门的结节，医生术中很难精准定位肺结节位置。如果手术，往往需要进行解剖性肺段甚至肺叶切除术，但肺叶切除手术对于患者的肺功能影响较大，如果只是恶性程度不高的小结节或考虑良性倾向的结节，进行该手术会使患者的呼吸功能受到更长期的影响，因此建议降低手术优先级。

胸膜下结节位置表浅，大多数行肺楔形切除术可根治，而肺楔形切除手术无需解剖性处理血管与支气管，尤其是部分位置表浅的优势结节，行楔形切除手术时间相对较短，对患者的创伤较小。Yang等[29]和Liu等[30]的研究表明，无管胸腔镜楔形切除术是可行且安全的，只有2.5% 出现需要临床处理的残留气胸。因此，胸膜下肺结节楔形切除手术，可评估行无管（免胸腔引流管、导尿管、气管插管等）手术，甚至是日间手术。

共识16：胸膜下结节，如考虑恶性可能，可提升手术优先级。深部结节，如考虑恶性度不高，建议降低手术优先级。部分优势结节楔形切除手术，可评估行无管（免胸腔引流管、导尿管、气管插管等）手术，甚至日间手术（ⅡA）。

2.5    肺结节CT值相关规范化诊疗推荐

CT值作为结节恶性程度的一个参考指标，有一定的参考价值。在pGGN中，Kitami等[31]发现，平均CT值为−600 Hu可被用作区分浸润前病变和浸润性病变的临界值；Ichinose等[32]发现，最大CT值≥−300 Hu是预测浸润的重要标准，其灵敏度为83%，特异度为88%。在部分实性肺结节中非典型腺瘤样增生、原位腺癌、微浸润腺癌与浸润性腺癌具有不同的密度范围和阈值，CT值可以作为判断亚实性结节恶性程度的重要指标。Noguchi等[33]发现，与微浸润腺癌相比，肺浸润性腺癌的密度更大。Xiang等[34]的研究表明，平均CT值为−520 Hu可作为区分微浸润腺癌和浸润前病变的阈值。

共识17：在薄层CT（1～2 mm层厚）肺窗中，平均CT值>-300 Hu的pGGN，建议提高手术优先级；平均CT值<-600 Hu的pGGN建议优先保守治疗（ⅡB）。

3　肺结节手术治疗规范化推荐 

在现阶段的胸外科临床实践中，肺叶切除联合系统性纵隔淋巴结清扫仍然是非小细胞肺癌的标准手术策略[35]，在保留患者足够肺功能的同时又保证最大的临床获益[36]。

随着胸外科手术技术的不断发展，胸腔镜手术、达芬奇机器人手术在胸外科领域得到了广泛应用。既往多项随机对照临床研究[37]指出，胸腔镜手术在控制术中出血量、缩短术后胸腔引流管留置时间、减轻术后疼痛等方面明显优于开放手术。而在术后生存方面，接受胸腔镜手术患者的术后3年（93% vs. 90%）和5年（90% vs. 85%）生存率与接受开放手术的患者并无明显差异[38]。

共识18：肺叶切除加纵隔淋巴结清扫是治疗可切除非小细胞肺癌的标准术式，在外科技术可行且不违反肿瘤治疗标准的前提下，建议可优先采用微创手术（包括胸腔镜手术、机器人辅助手术）（ⅡA）。

在过去的几十年，由于医学影像技术的飞速发展，临床中能发现更早期、更微小的病灶。针对此类患者，手术切除范围越来越受到临床医生的关注，原本将接受经典肺叶切除的患者是否能够选择切除范围更精准的亚肺叶切除（肺段切除、联合亚段切除、楔形切除）是亟需回答的关键问题[7, 39-40]。

日本临床肿瘤学组（Japan Clinical Oncology Group，JCOG）基于其临床研究JCOG0201 的结果，提出了预测肺部恶性肿瘤侵袭性的影像学特征。其中肿瘤实性成分占比（consolidation tumor ratio，CTR）作为肿瘤侵袭性的预测因子优于其他预测变量。

大型随机对照临床研究JCOG0802[41]显示，对病灶<2 cm，位于外周1/3，CTR>0.5的非小细胞肺癌，接受切除范围更加精准的肺节段切除其临床获益并不亚于肺叶切除患者。

另有学者[42]提出，肺结节最大直径<2 cm， CTR<0.25可以被定义为非侵袭性肺癌。对于此类影像学表现为非侵袭性肺癌的患者，临床研究JCOG0804/WJOG4507L[41]的结果显示，亚肺叶切除或肺节段性切除在患者的总体生存率上具有显著优势。也有回顾性研究[43]表明，以磨玻璃成分为主的肺部肿瘤的恶性程度往往低于以实性成分为主的肿瘤，即使是部分直径>2 cm的GGN也常常能获得较好的临床预后。

进一步的大型临床研究JCOG1211[44]显示，对于CTR≤0.5 且直径<3 cm的肿瘤（包括GGN），在保证足够切缘的前提下，可采用节段性切除而非肺叶切除作为外科的治疗手段。这些研究成果提示，以磨玻璃成分为主且最大直径<2 cm的肺部肿瘤往往是局部病变，淋巴结转移的风险较低，针对肿瘤进行局部手术治疗能够保证患者获得满意的临床疗效。

纵隔淋巴结清扫是非小细胞肺癌手术治疗的重要组成部分。但彻底的纵隔淋巴结清扫操作常常会发生周围组织结构的损伤，如乳糜漏、喉返神经损伤等。因此，确定可靠的淋巴结清扫范围，避免不必要的周围组织损伤对提高患者术后生活质量至关重要。有研究[45]指出，同一肺叶的不同节段可能存在不同的淋巴结转移模式。在对151例CTR≤0.5的肺部肿瘤患者进行观察研究后，均未发现有纵隔淋巴结转移。进一步对740例上叶外周型肺癌观察，发现只有7 例患者出现纵隔淋巴结转移。而肺门淋巴结阴性的患者，肺下叶磨玻璃病灶均未出现上纵隔的淋巴结转移。左肺下叶肿瘤患者中，如肺门淋巴结为阴性，则其4L站淋巴结和5/6 站淋巴结均未见肿瘤累及。而我国也有学者[46]基于多中心前瞻性临床研究提出：CTR≤0.5 的GGN型肺癌如无纵隔淋巴结转移，无需行纵隔淋巴结清扫。

共识19：对位于肺外1/3、直径≤2 cm，CTR≤ 0.25的GGN首选楔形切除，加或不加肺门淋巴结采样（ⅡA）。

共识20：对位于肺外1/3、直径≤2 cm，CTR> 0.25且<0.5的肺结节可选择肺楔形切除术或肺段切除，加肺门和肺内淋巴结清扫，不强制纵隔淋巴结清扫；当出现切缘不足或淋巴结转移时，应行肺叶切除（ⅡB）。

共识21：对位于肺内2/3、直径≤2 cm、CTR≤ 0.5，首选肺段切除加肺门和肺内淋巴结清扫，不强制纵隔淋巴结清扫；当出现切缘不足或淋巴结转移时，应进行肺叶切除（ⅡB）。

共识22：对直径≤2 cm、CTR>0.5，可选择肺段切除术或肺叶切除加肺门和纵隔淋巴结清扫（ⅡB）。

共识23：纯磨玻璃肺部结节楔形切除冰冻切片证实切缘阴性，无瘤切缘应至少>5 mm。含实性成分肺部结节楔形切除冰冻切片证实切缘阴性，无瘤切缘应大于肿瘤最大直径（ⅡA）。

多项研究[47-50]证实，肺腺癌的组织学分类已成为预测患者预后和复发风险的重要工具。其中，贴壁为主型腺癌显示出最佳的预后，而微乳头型和以实性为主型腺癌的预后则相对较差。因此，对肺腺癌组织学亚型的准确诊断对于选择适合亚肺叶切除的患者群体至关重要。值得注意的是，Nitadori等[51]和Su等[52]的研究表明，当浸润性腺癌中微乳头亚型的占比≥5%时，亚肺叶切除的预后显著不及肺叶切除。此外，实性亚型也被证实是亚肺叶切除治疗早期肺癌时的一个不良预后因素[53]。但目前因病理科技术的限制以及各地病理科经验的差异，术中冰冻检查很难准确判定危险亚型。国内的一项临床研究[54]也表明术中病理区分高危亚型是可行的。另外如术中冰冻报告中有分化程度提示，对术式选择也有一定的帮助，有待病理学同道进一步推动改进，此内容已总结于附录1。

近年来，在多学科综合治疗和个体化精准治疗策略的指导下，肺癌立体定向全身放射治疗（stereotactic body radiation therapy，SBRT）、消融治疗进展迅速，分子靶向治疗、免疫治疗蓬勃发展，鉴于肺部GGN惰性生长的特点，激进的手术干预是不可取的，而且单纯手术切除无法满足所有多发结节患者的临床治疗需求，对于肺功能储备不足、基础疾病较多、难以耐受手术或不愿接受手术的患者，可以考虑通过非手术治疗，或通过手术切除可以耐受切除的病灶再联合非手术治疗，以求达到最佳治疗效果[55]。

另外，恶性肿瘤可以通过血液或淋巴等多种途径进行转移，其中肺为常见转移部位。研究[56]显示消化道肿瘤肺转移最为常见，当肺部出现转移时往往提示肿瘤已进入晚期，在原发病控制的前提下可以考虑处理转移灶。Hellman 等最早提出了寡转移的概念[57]，其为一种介于局部原发癌和多发远处转移癌之间的状态，转移灶数量一般不超过5个，可通过局部治疗得到有效控制，当肺内出现多发寡转移灶时，同样可以考虑手术或介入治疗予以控制。

共识24：患者全身状况无法耐受肺叶切除术或手术风险过高，经综合评估后，可选择妥协性肺楔形切除术，术后辅以其他非手术治疗方案。如无法耐受任何手术，则建议穿刺、气管镜活检等方法明确病理后，根据相应结果行保守治疗（ⅡA）。

4    多发肺结节规范化诊疗推荐 

随着肺部HRCT的广泛应用及筛查的逐渐推广，越来越多的肺结节被发现，研究[58]显示，超过15%人群存在多发肺结节，而且这一比例正在逐年增加，这些结节大体可以分为良性结节和肿瘤性结节。良性结节以增殖灶多见，肿瘤性结节可能是同期多原发肺癌。肺癌肺内转移瘤或其他肿瘤转移至肺内。2017 年，美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第8版分期首次将多灶肺癌描述为4种不同的疾病类型[59]：同时多原发肺癌（每个病灶单独分期）、磨玻璃或附壁样成分为主的多发肺腺癌（临床预后较好，采用最大病灶的T分期）、肺炎型肺癌（粘液腺癌为主，有肺内转移趋势）、实体肺癌伴卫星结节（肺内转移）。

目前，面临的挑战是如何区分是同期多原发肺癌，还是肺癌肺内多发转移灶，这两者的预后及处理方式存在较大差别。早在1975 年，Martini和Melamed[60]在早期研究中明确制定了诊断多原发肺癌的标准，主要包括：不同病灶需表现不同的组织学类型；即使组织学类型相同，病灶也必须在解剖位置上相互独立，不存在共同的淋巴结引流区域或远处转移，并且必须起源于不同的原位癌。为了进一步规范诊断流程，2013年ACCP指南[61]建议，在诊断多发性肺结节时，应综合考虑肺癌的组织学类型和分子遗传学特征，以客观验证这些结节是否具有不同的分子起源。

共识25：同时多发肺部高危实性结节（0.6～2.0 cm），建议以明确诊断为首要目标，可选择PET-CT、穿刺病理活检、手术活检以及结合分子遗传学检测等做出诊断，根据诊断进行对应治疗（ⅠA）。

在处理同时性多原发性肺癌时，选择合适的手术策略至关重要，特别是对于多发GGN。手术切除范围应根据结节的具体位置来决定，首先应优先考虑主病灶的移除，而次要病灶可以进行长期随访。如果在随访过程中发现残余病灶进展，可以根据患者具体情况考虑再次手术。如果次要病灶位于同侧的优势部位，可以考虑一同切除[62]。当面临多个病灶且均位于同一肺叶时，可酌情选择进行多处肺楔形切除、肺段切除或整个肺叶的切除。若病灶分布于同侧的不同肺叶，则需根据具体病灶位置制定个性化的手术方案，可能涉及肺叶/肺段切除结合多处肺段或楔形切除。在整个手术过程中，应严格遵循肿瘤学原则，并尽可能保留肺功能，因此，全肺切除术通常不作为首选方案[63]。对于未切除的肺部GGN，可以选择继续随访或者根据已切除结节的病理、分子、基因检测结果，选用适当的药物治疗，或者采用肺部结节射频消融、SBRT等治疗方法。

共识26：同时性多发肺部GGN，如存在高危病灶，应以切除高危病灶为主要目标，在符合肿瘤学原则基础上，以尽可能保留肺功能为宜，而不应以切除所有结节为目标，优先推荐亚肺叶切除，不推荐行全肺切除术（ⅠB）。

在临床工作中，我们会发现一些患者肺部结节发生于双侧肺叶内，如多个高危GGN位于双侧肺内，可采用同期或分期行双侧手术切除。双侧手术者，同期双侧手术可能增加围术期呼吸衰竭风险，需要慎重考虑，手术时应先行手术切除范围较小的一侧，以确保对侧手术的安全实施[64]；根据患者的恢复状况来具体决定，通常而言，总的肺切除范围应控制在不超过10 个肺段。在进行双侧纵隔淋巴结清扫或采样时，应当注意保护神经，包括膈神经和迷走神经，以防止引起双侧膈肌麻痹或胃瘫[62]。

共识27：双侧同时多发肺部GGN，谨慎选择同期手术，同期手术时应先行手术切除范围较小的一侧，以确保对侧手术的安全实施；分期手术时则应先切除主病灶，二期间隔6～8周及以上再行对侧手术（ⅡB）。

5    肺结节术后康复诊疗规范化推荐 

加速康复外科（enhanced recovery after surgery， ERAS）理念，由丹麦外科医生Kehlet教授于1997 年率先提出，其核心在于通过围术期采取科学有效的措施，降低手术应激反应、减少术后并发症、缩短患者住院时间、加速术后康复速度，从而提高患者的生活质量[65]。ERAS理念术后管理部分主要包括充分镇痛、气道管理、早期活动等方面。术后充分的镇痛能够促进患者早日下床活动、促进排出肺部分泌物、降低肺部并发症风险[66]。积极有效的气道管理能够缩短住院时间、减少术后肺部并发症、加速患者术后康复[67]。早期下床活动对术后患者的恢复具有显著益处，其不仅有助于降低术后肺部并发症的风险，还能有效预防深静脉血栓和肺栓塞的形成，进而显著缩短患者的住院时间、提高整体康复效率[68]。随着个性化医疗和精准医疗的提倡，个性化ERAS和ERAS的精准实施显得尤为重要，在确保诊疗质量的基础上，应当深入考虑患者的个体情况，进行精细化的个性化调整，从而为患者量身打造更为适宜、可靠的ERAS方案，以确保每例患者都能获得最佳的治疗效果。

在当今科技浪潮中，5G通信技术、大数据、 AI、互联网等进入一个飞速发展的时期，数字疗法（digital therapeutics，DTx）应运而生。DTx是一种新型医疗方式，2013 年起源于美国，Sean Duffy最先提出将现代计算机技术、信息技术应用于整个医疗过程。DTx作为一种全新数字健康解决方案，集收集、记录、诊疗、监测、家庭指导为一体，其由软件程序驱动，以循证医学为基础，用以治疗、管理或预防疾病。DTx能够帮助ERAS实现精准化与个性化，并且将带领ERAS 进一步高速发展[68]。DTx运用于围手术期，术前可实现病情的全方位评估，术中可多种方式监测数据，由此打造出精准化的麻醉流程，术后可实时、精准采集生命体征数据，促进早日康复。作为传统疗法的补充与优化， DTx不仅给患者提供了个性化、定制化的治疗方案，也给医疗人员带来了更多的创新实践机会，为优化临床结果、助力临床科研提供了宝贵材料。目前，美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）将DTx纳入医疗器械内管理，同样分为处方类与非处方类DTx，且按照风险等级的分类标准，绝大部分DTx属于Ⅱ类医疗器械。

数字医疗分为数字疫苗、数字药、数字医嘱3类[69]。数字疫苗属于预防类型的DTx，其适用于慢病管理服务，利用数字技术提供生活方式上的指导，以达到预防或延缓慢病发展的目标[69]。数字药是一种创新的DTx，目前集中于精神心理疾病的治疗，通过实施数字化的认知行为疗法，有效干预心理健康问题和行为障碍。其无需传统药物支持，仅依赖DTx产品即可实施[69]。而数字医嘱则是一种辅助疾病管理的DTx，其核心在于通过提升患者的治疗依从性优化治疗效果，这种疗法通常与药物治疗协同作用，共同助力患者恢复健康[69]。2020年11 月，我国首款DTx产品“术康APP”通过中国国家药品监督管理局（National Medical Products Administration，NMPA）批准，作为处方由医生为患者直接开具，揭开了中国DTx的序幕。目前， DTx相关产品在呼吸系统、神经系统、眼科系统、内分泌系统、循环系统、精神疾病以及肿瘤疾病等病种上都获得了肯定疗效[70]。例如，Pear Therapeutics公司用于治疗药物使用障碍患者的DTx产品（ReSET），其向患者提供社区强化疗法，每个治疗课程中包含认知行为治疗和技能建立练习，主要输出形式为文字或音频，辅以视频、动画和图片，患者自行记录药物滥用、丁丙诺啡的使用等[71]；BlueStarRx公司用于治疗Ⅰ型及Ⅱ型糖尿病的DTx产品（WellDoc），其通过采集、存储和传输血糖数据及其他信息，辅助糖尿病患者进行自我管理，对于Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病的大剂量胰岛素使用者，其能够让患者使用规定的方案计算处给定数量的碳水化合物和/或血糖值的大剂量胰岛素，而对于Ⅱ型糖尿病的基础胰岛素使用者，其能根据医疗保健提供者的配置给出胰岛素调整计划，计算适当的长效基础胰岛素剂量，以滴定胰岛素水平[72]。

共识28：围术期建议可在安全的前提下，利用数字诊疗技术，遵循ERAS理念，达到术后早期康复（IA）。

另外，液体活检技术的快速发展，对肿瘤的术后早期复发监测提供了方式。液体活检是指通过对患者的体液，包括血液、唾液、尿液、胸腔积液、腹腔积液等进行疾病诊断的一种方法，在一定程度上可以避免组织异质性对肿瘤分子分型的影响，可用于癌症早期筛查和术后复发监测。目前，液体活检主要分为循环肿瘤细胞（circulating tumor cell， CTC）、血浆游离DNA（cell-free DNA，cfDNA）及外泌体（exosome）。循环肿瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）是最为常用的一种肿瘤液体活检技术。分子残留病灶（molecular residual disease，MRD）是指癌症患者在根治性治疗后，无法通过传统影像学或实验室方法检测到的分子层面上的肿瘤残留病灶，需通过检测术后外周血中的ctDNA含量，评估体内的肿瘤残余状态。MRD 是肿瘤复发和远处转移的潜在来源。基于ctDNA的MRD检测可以比传统的临床或影像学方法更早地识别早期非小细胞肺癌患者的术后复发，为早期干预提供机会。因此，如存在高危复发可能的患者，术后进行MRD检测是十分有意义的[73-75]。

共识29：液体活检、MRD等新技术有利于早期识别肺部肿瘤复发（ⅡB）。

目前，临床上普遍存在着肺结节过度诊治的现象。为进一步规范胸外科对肺结节（≤2 cm）的诊治，我们在借鉴以往发表的共识指南的基础上，广泛听取全国专家的意见，与全国胸外科同道共同努力，从经典到更新到优化到创新，热点热议，求同存异，继往开来，最后完成此共识的撰写。本共识主要围绕肺结节规范化诊治，较全面地阐述了肺结节的定义及分类、筛查规范、规范化诊疗、手术治疗规范化、多发肺结节规范化诊疗、肺结节术后康复诊疗规范化。期待本共识能够规范肺结节的诊治，减少过度诊治的现象，不断提高肺结节诊治水平。期望本共识能为未来临床研究的推进指明方向和设立目标，激发更多的研究成果，从而为共识积累更多的循证医学证据，以便制定出更加完备和规范的共识指南。

附录1：

（1）对于病理提示非小细胞肺癌含微乳头、实性亚型、复杂腺体结构、低分化或未分化成分等复发高危因素，及主病灶周围存在脉管癌栓、胸膜侵犯、微卫星转移灶、气腔播散等肿瘤分期升级情况，建议行肺叶切除术加肺门及纵隔淋巴结清扫。但术中冰冻检查很难获取全面的肿瘤高危因素，及时指导术中手术方式选择存在一定难度，有待更多术中高危指标的确定，更好地确定手术等级。

（2）病理类型为小细胞癌的肺部结节（≤2 cm），根据目前美国国立综合癌症网络（NCCN）小细胞肺癌诊疗规范推荐，建议纵隔淋巴结活检或PET-CT全身评估，如淋巴结没有明显转移（Ⅰ～ⅡA期），仍建议行肺叶切除加纵隔淋巴结清扫。如淋巴结存在转移（ⅡB期以上），治疗方案没有完全统一，部分学者认为肺叶切除术及纵隔淋巴结清扫仍有较好治疗意义，可根据该争议做更多研究明确。

（3）数字疗法不仅能给患者提供个性化、定制化的治疗方案，也能给医疗人员带来更多的创新实践机会，为优化临床结果、助力临床科研提供宝贵材料。有待更多的临床实践及发展。

利益冲突：无。

主编：

胡坚（浙江大学医学院附属第一医院）

支修益（首都医科大学宣武医院）

刘伦旭（四川大学华西医院）

执笔：龙浩（中山大学肿瘤防治中心），陈亮（江苏省人民医院），李强（四川省肿瘤医院），程钧（浙江大学医学院附属第一医院），汪路明（浙江大学医学院附属第一医院）

核心成员（按姓氏汉语拼音排序）

蔡开灿（南方医科大学南方医院），陈保富（台州市中心医院），陈昶（同济大学附属上海市肺科医院），陈椿（福建医科大学附属协和医院），陈军（天津医科大学总医院），陈克能（北京大学肿瘤医院），陈献国（金华市中心医院），陈志军（舟山医院），方文涛（上海交通大学医学院附属胸科医院），耿庆（武汉大学人民医院），顾春东（大连医科大学附属第一医院），郭占林（内蒙古医科大学附属医院），韩育宁（宁夏医科大学总医院），姜格宁（同济大学附属上海市肺科医院），江洪（杭州市第一人民医院），李单青（北京协和医院），李鹤成（上海交通大学医学院附属瑞金医院），李树本（广州医科大学附属第一医院），李小飞（西安国际医学中心医院胸科医院），梁朝阳（中日友好医院），梁志刚（宁波大学附属第一医院），廖永德（华中科技大学同济医学院附属协和医院），林慧庆（武汉大学人民医院），刘俊峰（河北医科大学第四医院），吕振业（温州市人民医院），马金山（新疆维吾尔自治区人民医院），马少华（北京大学肿瘤医院），彭俊（云南省第一人民医院） ，彭忠民（山东省立医院），蒲强（四川大学华西医院），乔贵宾（广东省人民医院），沈琦斌（湖州市中心医院），孙大强（天津市胸科医院），谭锋维（中国医学科学院肿瘤医院），翁贤武（浙江大学医学院附属第四医院），吴楠（北京大学肿瘤医院），吴旭辉（丽水市人民医院），许顺（中国医科大学附属第一医院），徐文震（三门县人民医院），闫小龙（空军军医大学唐都医院），叶波（杭州师范大学附属医院），叶敏华（浙江省台州医院），喻光懋（绍兴市人民医院），于振涛（中国医学科学院肿瘤医院深圳医院），张军（嘉兴市第二医院），张兰军（中山大学肿瘤防治中心），张临友（哈尔滨医科大学附属第二医院），张鹏（同济大学附属上海市肺科医院），张逊（天津市胸科医院），张毅（首都医科大学宣武医院），赵纯（丽水市中心医院），郑大为（宁波市医疗中心李惠利医院），钟文昭（广东省人民医院），周原（浙江大学医学院附属第一医院）

审稿专家（按姓氏汉语拼音排序）

曹金林（浙江大学医学院附属第一医院），曹庆东（中山大学附属第五医院），岑浩锋（宁波市鄞州区第二医院），车国卫（四川大学华西医院），陈锋夏（海南省人民医院），陈剑锋（福建医科大学附属第一医院），陈铭伍（广西医科大学第一附属医院），崔键（哈尔滨医科大学附属第四医院），崔永（北京友谊医院），董礼文（杭州市中医院），范江（上海交通大学医学院附属第一人民医院），范庆浩（金华市人民医院），付向宁（华中科技大学同济医学院附属同济医院），高文（复旦大学附属华东医院），葛棣（复旦大学附属中山医院），韩开宝（厦门弘爱医院），韩泳涛（四川省肿瘤医院），何正富（浙江大学医学院附属邵逸夫医院），黄旭华（浙江大学医学院附属第一医院），姜宏景（天津医科大学肿瘤医院），姜杰（厦门大学附属第一医院），姜涛（空军军医大学第二附属医院） ，蒋伟（复旦大学附属中山医院），矫文捷（青岛大学附属医院），金根标（柯桥区中医医院医共体总院），康明强（福建医科大学附属协和医院），李斌（兰州大学第二医院），李晨蔚（宁波大学附属第一医院），李高峰（云南省肿瘤医院），李辉（首都医科大学附属北京朝阳医院），李向楠（郑州大学第一附属医院），林勇斌（中山大学肿瘤防治中心），刘宏旭（辽宁省肿瘤医院），刘佳聪（浙江大学医学院附属第一医院），刘建阳（吉林省肿瘤医院），柳硕岩（福建省肿瘤医院），刘彦国（北京大学人民医院），刘阳（中国人民解放军总医院第一医学中心），卢笛（南方医科大学南方医院），罗清泉（上海交通大学医学院附属胸科医院），吕望（浙江大学医学院附属第一医院），闾夏轶（浙江大学医学院附属第一医院），马冬春（安徽省胸科医院），马海涛（苏州大学附属第一医院），马建群（哈尔滨医科大学附属肿瘤医院），茅乃权（广西医科大学附属肿瘤医院），茅腾（上海交通大学医学院附属胸科医院），梅新宇（安徽省立医院），潘小杰（福建省立医院），秦建军（中国医学科学院肿瘤医院），尚文军（宁波市北仑区人民医院），沈韦羽（宁波市医疗中心李惠利医院），申翼（中国人民解放军东部战区总医院），孙诠（山西省肿瘤医院），孙伟（海南医学院附属第二医院），田辉（山东第一医科大学第一附属医院），佟宏峰（北京医院），王博（武汉大学人民医院），王海涛（浙江省人民医院），王海勇（绍兴市人民医院），王继勇（广州中医药大学第一附属医院），王明松（上海交通大学医学院附属第九人民医院），王述民（北部战区总医院），王文祥（湖南省肿瘤医院），王新（南阳市中心医院），魏立（河南省人民医院），吴丹（慈溪市人民医院医疗健康集团），吴庆琛（重庆医科大学附属第一医院），徐步远（平阳县人民医院），徐俊（杭州市第三人民医院），徐美青（安徽省立医院），徐全（江西省人民医院），许荣誉（泉州市第一医院），许志扬（莆田市第一医院），薛涛（东南大学附属中大医院），闫万璞（北京大学肿瘤医院），杨刚（铜陵市立医院），杨浩贤（中山大学肿瘤防治中心），俞晓军（杭州市富阳区第一人民医院），喻本桐（南昌大学第一附属医院），喻风雷（中南大学湘雅二医院），余欢明（湖州市第一人民医院），张春芳（中南大学湘雅医院），张广健（西安交通大学附属第一医院），张昊（徐州医科大学附属医院），张力为（新疆医科大学第一附属医院），张奕（福建医科大学附属漳州市医院），赵珩（上海交通大学医学院附属胸科医院），赵晋波（空军军医大学唐都医院），赵军（苏州大学附属第一医院），赵松（郑州大学第一附属医院），郑斌（福建医科大学附属协和医院），郑勇洪（浙江省医疗健康集团衢州医院），周仕宏（浙江大学医学院附属第一医院），周振宇（浙江大学医学院附属第一医院），祝鑫海（浙江医院），朱有才（浙江省荣军医院）