RhoGAP融合和黏膜肌层侵犯可能是pT1a期胃癌发生淋巴结转移的重要风险因素

局限于黏膜层的胃癌（GC）（pT1a-GC）淋巴结转移（LNM）发生率较低（约3%），因此是内镜切除的合适候选者。然而，目前的风险分层系统未能充分识别出高危患者。尽管RhoGAP融合已被确定为pT1b-GC中LNM的风险因素，但其在pT1a-GC中的作用仍不清楚。本研究回顾了12年间1099例接受手术切除的pT1a-GC病例的病历，确定了33例（3.0%）伴LNM的病例。一项病例对照研究根据临床病理数据将这些病例与99例LNM阴性病例进行了比较。本研究进行了组织学复查和荧光原位杂交（FISH）检测，评估以CLDN18::ARHGAP26为代表的RhoGAP融合。

单变量分析显示，LNM与更大的肿瘤尺寸（>30毫米）、混合组织学类型、黏膜肌层侵犯（MMI）、微管状-黏液细胞组织学以及RhoGAP融合显著相关。多变量分析确定RhoGAP融合和MMI是LNM的独立预测因子。在LNM阳性病例中，51.5%（17/33）观察到RhoGAP融合，且其与年龄更小和MMI发生率更低相关。总之，RhoGAP融合和MMI可能是pT1a-GC中LNM的重要生物标志物。纳入这些因素可以增强风险分层，并为pT1a-GC的临床管理策略提供信息。

研究背景

胃癌（GC）是全球第五大常见癌症，也是癌症相关死亡的第四大原因。内镜治疗技术（如内镜黏膜下剥离术，ESD）的最新进展使得早期GC的整块切除成为可能，为GC患者提供了微创治疗并改善了生活质量。对于无淋巴结转移（LNM）的早期GC患者，内镜切除是一种可行的选择。特别是，黏膜内GC（pT1a-GC）被认为是理想的候选者，因为与pT1b或更深浸润的GC相比，其LNM发生率更低（约3%）。在pT1a-GC患者中，识别出几乎没有LNM风险的患者至关重要。

由日本胃癌协会（JGCA）制定的日本胃癌治疗指南推荐了一种基于肿瘤直径、组织学类型、浸润深度、淋巴管血管侵犯以及消化性溃疡或消化性溃疡瘢痕存在等病理参数的LNM风险分层系统。全球范围内正在努力使用这些病理因素对LNM风险进行分层，许多国家和地区已实施了类似的治疗指南或建议。内镜治疗后的管理是根据这些指南或建议确定的，并且相信可以提供适当的护理，特别是对于LNM风险极低的患者。然而，即使在被归类为LNM高风险并随后接受额外手术的pT1a-GC病例中，报道的LNM率也约为8%，这表明该组中的许多患者可能可以避免手术。

GC的分子表型概念，如癌症基因组图谱（TCGA）分类，已被广泛接受，并主要作为晚期GC的癌症基因组医学应用于临床实践。TCGA将GC分为四组：EB病毒（EBV）型、高度微卫星不稳定性型、基因组稳定型（GS）和染色体不稳定型。在早期GC中，TCGA队列中占8.8%的EBV组尽管黏膜下浸润更深，但其LNM发生率显著更低。因此，它被认为是内镜切除的有力候选者，并有望增加仅接受内镜切除治疗的早期GC患者数量。

同时，在TCGA队列中占19.7%的GS组，在组织学上与Laurén弥漫型相关，对应于JGCA分类中的低分化腺癌、非实体型（por2）和印戒细胞癌（sig）。GS组的基因变异包括CDH1和RHOA突变，以及涉及Rho GTP酶激活蛋白（RhoGAP）的融合基因，以CLDN18::ARHGAP26为代表。此前，研究者使用组织微阵列（TMA）和荧光原位杂交（FISH）技术分析了878例早期黏膜下浸润性GC（pT1b-GC）病例。值得注意的是，研究者证明了伴RhoGAP融合的pT1b-GC与高LNM率（49.1%）以及研究者在先前研究中提出的特征性微管状-黏液细胞（MTMC）组织学相关。因此，人们对RhoGAP融合状态和MTMC组织学是否对pT1a-GC有影响感兴趣。然而，迄今为止尚未发表此类报道。

图1

图2

本研究旨在描述伴LNM的pT1a-GC的临床病理特征，并阐明包括RhoGAP融合、MTMC组织学和黏膜肌层侵犯（MMI）在内的独特因素的意义。对四个先前报道的RhoGAP基因（ARHGAP6/10/26/42）进行了分裂信号FISH检测。所有分裂信号FISH检测阳性的病例均使用融合检测来鉴定伴侣基因，包括CLDN18、CTNND1和ANXA2。无论是否鉴定出伴侣基因，RhoGAP基因中存在分裂均被视为RhoGAP融合阳性。

研究结果

整个研究队列中pT1a-GC的LNM发生率及其风险因素：

在研究期间（2005-2016年），共有1099例病例符合纳入标准，其中33例（3.0%）被发现存在LNM。研究观察到，较大的肿瘤直径与LNM的存在显著相关。然而，其他因素（包括年龄、性别、肿瘤位置、大体类型、组织学类型、淋巴管侵犯和静脉侵犯）与LNM之间未发现显著相关性（表1）。

表1

33例LNM阳性病例的临床病理特征及病例对照研究结果：

病例对照研究中pT1a-GC发生LNM的临床病理参数如表2所示。对照组连续选择了99例病例，与研究期间确定的所有1066例LNM阴性病例相比，其临床病理因素无显著差异。单变量分析显示，肿瘤直径大于3厘米、混合组织学类型、MMI、MTMC组织学、MTMC和/或CTAC（“爬行型”腺癌，包括存在不规则融合 / 吻合的腺体和由具有低度细胞学异型性的癌细胞组成的退行性样扩张腺体）以及RhoGAP融合在伴LNM的pT1a-GC病例中显著更常见。多变量分析确定RhoGAP融合（比值比[OR]，7.6；95%置信区间[CI]，2.4-24.0；p=0.00052）和MMI（OR，5.8；95%CI，1.9-17.5；p=0.0020）是LNM的独立因素（表3）。病例组中仅1例发现EBER-ISH阳性，病例组与对照组之间无统计学显著差异。

表2

表3

基于RhoGAP融合状态对33例伴LNM的pT1a-GC病例的分析：

基于上述结果，研究者重点关注了RhoGAP融合的意义。图1a-g展示了一例伴LNM的RhoGAP融合阳性pT1a-GC的代表性内镜、组织学和FISH图像。表4比较了RhoGAP融合阳性与融合阴性的伴LNM pT1a-GC病例之间的临床病理参数。与RhoGAP融合阴性的伴LNM pT1a-GC病例相比，RhoGAP融合阳性的伴LNM pT1a-GC病例年龄显著更小，且MMI的发生率显著更低。MTMC组织学和CTAC与RhoGAP融合状态无显著相关性（分别为p=0.71和0.72；表4）。

表4

MTMC组织学与CTAC的关系：

在病例组的33例和对照组的99例中，分别有26例（78.8%）和38例（38.4%）被归类为MTMC组织学或CTAC。在病例组中，26例中的10例（38.5%）同时符合MTMC组织学和CTAC的标准，26例中的14例（53.8%）仅被归类为MTMC组织学（即那些以低分化成分为主的病例），26例中的2例（7.7%）仅被归类为CTAC（即那些完全由管状结构组成的病例）。对照组中观察到类似的分布：38例中的17例（44.7%）同时符合MTMC组织学和CTAC的标准，38例中的19例（50.0%）仅被归类为MTMC，38例中的2例（5.3%）仅被归类为CTAC。病例组和对照组之间这些比例无统计学显著差异（p=0.85）。

基于观察到的MTMC和CTAC之间的重叠，研究者还使用了一个合并类别“MTMC和/或CTAC”进行了分析。结果显示，“MTMC和/或CTAC”组与LNM的存在与否相关（表2），但与RhoGAP融合状态无相关性（表4）。这些发现与仅使用MTMC时获得的结果相似。

讨 论

本研究分析了伴LNM的pT1a-GC的临床病理参数，包括RhoGAP融合、MTMC和MMI。多变量分析显示，RhoGAP融合和MMI是pT1a-GC中LNM的独立风险因素。尽管本研究分析的病例数量有限，但所确定的这两个新因素可能为未来确定pT1a-GC的治疗策略提供有价值的参考。

首先，本研究确定了该研究所12年间pT1a-GC的LNM发生率，发现其为3.0%（33/1099），这与先前的报道一致。尽管先前的研究已确定年龄更小、女性性别、更大的肿瘤直径、淋巴管血管侵犯、消化性溃疡以及未分化型或混合型组织学是pT1a-GC中LNM的风险因素，但在本研究中只有肿瘤直径是显著因素。由于仅从回顾性电子病历审查中提取数据存在局限性，研究者进一步使用病例对照研究方法进行了额外分析。本病例对照研究纳入了MMI、MTMC组织学和RhoGAP融合状态。结果，在先前确定的参数中，单变量分析中只有更大的肿瘤直径和混合组织学是显著的，而MMI、MTMC组织学和RhoGAP融合被确定为新的因素。此外，多变量分析证实RhoGAP融合和MMI是独立因素。与先前报道的差异可能源于病例数量和LNM阳性比例的变化。尽管如此，新确定的因素似乎很有前景，表明有必要进行进一步验证。虽然淋巴管血管侵犯是LNM的已知因素，但本研究在1099例中仅发现10例（0.9%）pT1a-GC存在淋巴管侵犯，其中只有1例存在LNM。从根本上说，LNM是通过癌细胞侵入淋巴管发生的。因此，理论上LNM阳性病例中应存在淋巴管侵犯。然而，除1例外，研究者在RhoGAP-GC的组织学标本中未能识别出显著的淋巴管侵犯。这表明RhoGAP-GC的组织学特征可能使典型的淋巴管侵犯不太容易被识别。此外，在黏膜肌层水平上形态学识别癌细胞侵入淋巴管可能具有挑战性。鉴于pT1a-GC中淋巴管血管侵犯的罕见性，探索其他因素将是有帮助的。

通过多变量分析，研究者首次发现RhoGAP融合阳性是pT1a-GC中LNM的最显著风险因素（OR，7.6；95%CI，2.4-24.0；p=0.00052）。先前，在pT1b-GC中，RhoGAP融合阳性病例表现出高LNM率（49.1%）和LNM的最高OR（OR，3.92；95%CI，2.12-7.27；p<0.001）。当前研究在pT1a-GC中证实了类似的发现，强化了RhoGAP融合作为早期GC中LNM潜在生物标志物的作用。然而，RhoGAP-GC中LNM增加的潜在机制仍不清楚，因为未观察到与淋巴管血管侵犯或消化性溃疡的显著相关性。多变量分析还确定MMI是pT1a-GC中LNM的独立风险因素，尽管当前指南不认为MMI是风险因素。Kim等人在一项对1776例pT1a-GC的研究中发现，MMI患者的LNM率（4.9%）高于无MMI患者（2.1%；p=0.004），而Oh等人在1003例中未发现显著差异（1.7% vs. 2.0%，p=0.706）。尽管报道存在冲突，但有必要进一步研究MMI的有效性。本研究发现与Kim等人的发现一致，支持MMI的潜在临床重要性。在多变量分析中，RhoGAP融合和MMI均成为LNM的独立风险因素。这表明RhoGAP融合通过不同于MMI的机制促进转移，尽管确切途径仍不清楚。虽然MMI可能通过允许癌细胞浸润黏膜肌层来促进淋巴管侵犯，但RhoGAP融合阳性肿瘤通常表现出水平黏膜扩散，这可能反映了一种替代的侵袭行为。尽管这种水平生长本身不一定是直接风险因素，但它可能表明与转移潜力相关的潜在生物学特性。值得进一步研究。

从组织病理学角度来看，研究者先前证明大多数RhoGAP融合阳性pT1b-GC为混合组织学类型，在肿瘤的黏膜区域主要表现为MTMC组织学。在本研究的33例伴LNM的pT1a-GC中，MTMC组织学检测RhoGAP融合的敏感性为76.5%，特异性为31.3%，阳性预测值为54.2%，阴性预测值为55.6%。这些值低于pT1b-GC的报道值（敏感性：93.0%；特异性：87.9%）。此外，未观察到MTMC组织学与RhoGAP融合之间的统计学显著相关性（p=0.71）。两个研究之间的差异可能有几个因素。首先，本研究的总体样本量较小，RhoGAP融合阳性病例的数量相对有限（31例，包括病例组和对照组）。此外，在31例RhoGAP融合阳性病例中，6例（19.4%）为纯未分化型腺癌，无管状成分；这可能削弱了观察到的RhoGAP融合与MTMC组织学之间的相关性。虽然未来可能需要更大样本量的研究来进一步调查这些差异，但认识到一部分RhoGAP融合阳性胃癌由缺乏管状成分的纯未分化型腺癌组成也很重要。在这方面，虽然MTMC组织学仍然是一个重要特征，但应充分认识到其在识别RhoGAP融合阳性病例中的局限性。

关于MTMC组织学和CTAC之间的形态学相似性，病例组中38.5%的患者和对照组中44.7%的患者同时符合MTMC组织学和CTAC的标准。同时，分别有53.8%和50.0%被归类为MTMC组织学但非CTAC，7.7%和5.3%被归类为CTAC但非MTMC组织学。尽管由于样本量有限，这些发现需要进一步验证，但它们表明MTMC组织学和CTAC代表了连续组织学谱的一部分。换句话说，MTMC组织学的概念可以理解为现有CTAC概念向低分化腺癌谱的扩展，同时排除没有此类成分的病例。目前，我们认识到有必要进一步调查MTMC和CTAC是否应作为单一合并类别进行分析，是否应更清楚地区分它们，或者是否有可能区分两者之间的重叠成分。

在本研究中，33例LNM阳性病例中有17例（51.5%）检测到RhoGAP融合，表明其发生率很高。在TCGA中，RhoGAP融合最初报道为4.4%（13/295例），而先前的研究在pT1b-GC中发现发生率为6.5%（57/878例）。随后的研究显示更高的发生率，例如Laurén弥漫型病例中为12.8%，印戒细胞癌病例中为24.7%，在以MTMC为重点的分析中为34.9%。在本研究的对照组中（LNM阴性pT1a-GC），RhoGAP融合发生率相对较高（14.1%），这可能受到纳入手术病例的影响。当前指南优先考虑对具有未分化型组织学或大直径的肿瘤进行手术，这导致该队列中纯分化型组织学的比例较低（LNM阳性组为3.0%，LNM阴性组为16.2%）。此外，RhoGAP融合阳性pT1b-GC往往具有更大的直径，表明更大的肿瘤更可能携带RhoGAP融合。为了确定RhoGAP融合的真实发生率，包括内镜治疗病例在内的大规模、无偏倚研究至关重要。这些将有助于阐明其在临床实践中的患病率和意义。

本研究存在一些局限性。首先，这是一项单中心回顾性研究。其次，研究者没有分析所有连续的伴或不伴LNM的病例，而是通过将33例伴LNM的pT1a-GC与选定的99例LNM阴性病例进行比较来进行病例对照研究。病例对照研究中对照组的选择偏倚是固有的局限性，无法消除。本论文的讨论部分通篇都在讨论这一局限性。对大量病例进行组织学复查和FISH将需要大量成本和精力；这仍然是未来研究的挑战。第三，本研究侧重于手术病例，未包括涉及内镜治疗的病例。因此，本研究发现难以立即作为内镜治疗病例的风险因素应用。由于pT1a-GC的LNM发生率低至3%，识别LNM阳性GC需要搜索手术标本。排除内镜切除标本的另一个原因是从这些标本制备TMA块的技术难度，这些标本通常产生更薄的石蜡块。这也解释了为什么未包括在内镜切除后接受手术的病例。这些技术局限性意味着本研究数据可能不足以预测内镜治疗病例的LNM。本研究的根本目的是增强pT1a-GC的风险分层，从而尽可能减少过度治疗和治疗不足。因此，有必要使用包括内镜治疗和手术切除标本在内的队列进行进一步验证，以确定当前发现是否真正适用于临床实践。此外，尽管本研究未提供明确数据，但MTMC组织学与表型表达之间的相关性也令人感兴趣。然而，由于本研究中MTMC的意义低于先前研究，展示侧重于MTMC的胃型和肠型表型的数据与本文的主要目标不太一致。因此，研究者计划在未来的出版物中纳入这些发现。

总之，RhoGAP融合和MMI可能是pT1a-GC中LNM的重要风险因素。未来的研究应在更大的队列中验证这些发现，并开发更简单的诊断工具以促进临床应用，改善早期GC的风险分层和管理。

参考文献：Hata, Chiina et al. “High Frequency of RhoGAP Fusion and Muscularis Mucosae Invasion in pT1a Gastric Adenocarcinoma Harboring Lymph Node Metastasis.” Pathology international vol. 75,8 (2025): 414-424. doi:10.1111/pin.70032