PALS成心力衰竭新指标？看看JACC怎么说！

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心房颤动（AF）是最常见的心律失常，容易引发患者栓塞性中风，而心衰具有极高的发病率和死亡率。由于心衰和房颤有共同的危险因素和病理特点，许多患者会同时并发这两种疾病，同时，房颤会触发心衰并增加患者住院率和死亡率。是否有办法预测心衰患者的新发房颤风险呢？

最新一期《JACC: Cardiovascular Imaging》上发表了一篇关于左房纵向峰值应变(PALS）有望成为心力衰竭患者新发房颤的预测指标的研究。 

(DOI: 0.1016/j.jcmg.2020.04.031)

研究纳入3家医院的4312例急性心衰患者中的2461例窦性心律患者，将他们的左房纵向峰值应变(PALS）指标进行研究。研究中，减少的PALS定义为PALS ≤18%，主要终点为5年新发房颤（NOAF)。

(DOI: 0.1016/j.jcmg.2020.04.031)

研究5年随访结果显示，纳入的患者中有397例发生了NOAF，占比16.1%。与其他患者相比，PALS降低的患者具有更高的NOAF风险（18.2% vs 12.7%，p＜0.001）。纳入多变量分析后，研究者初步确定7个独立的NOAF的预测因子：高龄、高血压、血尿素氮、左房容积指数（LAVI）、PALS、左室射血分数(LVEF)和出院时不使用受体阻滞剂。其中PALS每增加1%，NOAF的危险降低3%。

(DOI: 0.1016/j.jcmg.2020.04.031)

在受试者工作特征曲线(ROC)分析中，预测NOAF的PALS曲线下面积为0.56，最佳截断值为18%。根据截断值，与PALS＞18%的患者相比，PALS ≤18%的患者具有更高的5年NOAF。此外，PALS ≤18%与NOAF风险有关（HR：1.72）。

(DOI: 0.1016/j.jcmg.2020.04.031)

研究根据心力衰竭的类型对患者进行分类分析，在射血分数保留的心衰(HFpEF)患者和射血分数下降的心衰(HFrEF)的患者中，PALS ≤18%的患者具有较高的NOAF风险。

(DOI: 0.1016/j.jcmg.2020.04.031)

但是，根据LAVI对患者进行分类时，只有在LAVI ≥40 ml/m²的患者中，PALS＜18%与NOAF风险增加有关，而对于LAVI＜40 ml/m²的患者则没有相关性。

(DOI: 0.1016/j.jcmg.2020.04.031)

随后，研究者重新确定了6个NOAF的独立危险因子，包括年纪＞70岁，高血压，左房容积指数≥40mL/m²，PALS＜18%，射血分数保留的心衰(HFpEF)，出院时不使用受体阻滞剂。

为了建立一个能够有效预测NOAF风险的评分系统，研究者将患者的数据分为两个数据库，随机选取1710例患者（70%）的数据生成评分系统（衍生集），其余751例患者（30%）的数据（验证集）用于验证评分系统的准确性。

最终，研究者基于这些变量的加权评分创建复合评分：HAS-BAP（H：高血压；A：年龄；S：PALS；B：出院时不使用受体阻滞剂；A：保留射血分数；P：心衰的射血分数），HAS-BAP评分的取值范围为0~6，三分之一患者的HAS-BAP评分为3。对于衍生集、验证集和所有患者，HAS-BAP评分曲线下面积分别为0.67、0.64和0.65。随着HAS-BAP评分的增加，发生NOAF的概率也随之增加。对于HAS-BAP评分为0、3、6的患者，NOAF的5年发病率为0%、13%和39%。 

(DOI: 0.1016/j.jcmg.2020.04.031)

对于这项研究来说，要想了解心力衰竭患者中的NOAF，第一步是确定NOAF风险最高的患者。研究者初步确认的7个NOAF独立预测因子中，年龄是一个很重要的预测因子，而AF和HF在老年人中都是很常见的疾病。同时高血压也会引起左室和左室重构，导致房颤和心力衰竭的发展。

在这项研究中，患者左室增大与NOAF风险增加2倍相关。左室增大是由于左室充盈压升高引起的。值得注意的是，无论患者左心室大小，PALS减少都是患者NOAF显著的预测因子，表明无论左心室大小，PALS都能帮助识别出NOAF风险增加的患者。

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研究的另一个重要发现是，出院时服用受体阻滞剂可以降低患者NOAF的风险，强调了受体阻滞剂治疗的重要性。这一发现与之前Nasr等研究者的结论也是一致的。Nasr等人在一项纳入11952例收缩性心衰患者的大型Meta分析中发现，使用受体阻滞剂能有效预防NOAF。

总而言之，本次研究的重要结论在于，心衰和窦性心律的患者中，16.1%的患者发展为新发房颤（NOAF），而左房纵向峰值应变(PALS）可用于预测NOAF的风险，同时HAS-BAP评分可用于评估NOAF的风险。

对于HAS-BAP评分系统，研究者强调，心房应变和心房容量不准确可能会影响HAS-BAP评分的准确性，从而导致NOAF风险评估分偏差。这对不熟悉测量方法的医生来说是一个挑战。

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参考文献

[1] Jin Joo Park, Jae-Hyeong Park, In-Chang Hwang, et al. Left Atrial Strain as a Predictor of New-Onset Atrial Fibrillation in Patients With Heart Failure[J] JACC: CARDIOVASCULAR IMAGING, 2020.