做完手术别掉以轻心,后面可能还有肠梗阻

2019-12-30 佚名 主刀论坛

腹部手术后继发肠梗阻是普外科常见的情况。由于这种并发症发病率比较高,而且类型也比较多,常给临床工作带来诸多不便。

腹部手术后继发肠梗阻是普外科常见的情况。由于这种并发症发病率比较高,而且类型也比较多,常给临床工作带来诸多不便。

如果外科医师对这种并发症认识不足,或是处理不当,都会加重病情的发展,威胁患者生命安全。

因此,采取正确措施对此进行诊治,对减少二次并发症和患者的痛苦,保证患者生命安全都具有十分重要的意义。

一、术后发生肠梗阻的原因

过去,大多数的术后肠梗阻都是因为肠道内出现疝后引发的,但随着技术的成熟,手术过程中对疝的预防和处理,如今这种诱因导致的肠梗阻几率明显下降。

当前导致患者术后肠梗阻的首要原因是肠道粘连,这是手术导致肠管浆膜面和腹膜受损的结果。

它破坏了间皮细胞纤维蛋白原的释放与溶解之间的平衡关系,使纤维蛋白原释放增加和溶解障碍,导致大量的纤维蛋白沉积于腹腔,从而发生粘连。

这种诱因导致的肠梗阻发病率在60%以上,尤其是在下腹部手术后患者的肠道粘连几率将会大幅度上升。

通常情况下,因肠道粘连所导致的肠梗阻可以发生在患者术后30天到20年之间,所以在诊断上很容易产生误诊、漏诊的问题。

二、如何诊断术后肠梗阻?

其实,术后肠梗阻的诊断并不困难,但要搞清楚梗阻的部位、原因、程度、范围等细节问题还是有一定的难度。

仔细了解患者的病史和认真地进行体格检查,尤其是要注重患者的手术史,以及上次手术的情况和梗阻的细节,这对术后肠梗阻的诊断和治疗的成败有至关重要的意义。

曾有一个病例:

患者因进食反复呕吐在当地医院诊断为「肠系膜上动脉压迫综合征」,先后实施了Treitz韧带松解、空肠十二指肠Braun吻合和十二指肠水平段切断再吻合等手术,但都以失败告终,最终只好转院。

转院后,医生经过仔细了解病史发现,前几次的病历都遗漏了患者出生后曾因幽门肥厚做过幽门括约肌切开成形术的病史,沿此线索检查,最终证实梗阻部位在十二指肠球部。

影像学检查是诊断术后肠梗阻最重要的手段。通过检查能够明确有关肠梗阻的5个问题:有无肠梗阻、梗阻部位、梗阻原因、梗阻程度和如何处理。

最简单的是腹部平片,但它的诊断敏感度不高。

而静脉增强CT则是首选的检查手段,它不仅能显示肠壁水肿,还能通过不同程度的肠黏膜强化,区分梗阻程度和血供情况。

三、保守治疗还是动手术?

有没有梗阻不是术后肠梗阻的难点,确定治疗方案才是真正的困难所在。

因为外科医师不仅要避免不必要手术,同时还要防止因为保守治疗可能导致的错过手术时机,最终导致肠缺血或坏死。

采用小肠减压管缓解梗阻是近年来保守治疗肠梗阻的重要措施,也是术前评估、稳定病情、确定下一步措施的重要手段。

通过内镜将小肠减压管的导管尖端放置在梗阻近端,排空肠腔内积聚的肠液和气体,能够缓解梗阻症状。

与此同时,还可以在患者症状缓解后评估误吸的风险,对于没有风险的患者,经小肠减压管或管注入50~100ml水溶性造影剂和等量的生理盐水行小肠造影。

一般而言,小肠减压管注入的造影剂在4~6小时进入结肠,管的则为8~24小时。

如果造影剂能在这个时间范围内进入结肠,就表明患者属于不完全性梗阻,保守治疗的成功率比较高。反之,就要考虑是完全性梗阻,需要手术治疗。

当然,在采取保守治疗措施解除梗阻的同时,也应该积极进行相关检查,明确梗阻的原因和程度,做好术前准备。

这样下来,如果保守治疗成功,可以根据梗阻原因决定患者是否需要择期手术;如果梗阻未能缓解,因为做好了术前准备,还是可以从容地进行择期手术,也就避免了在毫无准备的情况下贸然进行急诊手术。

至于手术方式的选择,由于术后肠梗阻并非腹腔镜手术的禁忌证,所以外科医师可以通过多方面评估来决定手术方式。

不过一般来讲,腹腔镜肠粘连松解只适用于以下这些情况:

·术者具有充分腹腔镜手术经验;

·患者既往手术史<2次;

·由单纯粘连或索带压迫导致、以及继发于阑尾切除的简单肠梗阻。

此外,虽然腹胀和肠管明显扩张不是腹腔镜手术的绝对禁忌证,但术者放置穿刺器和手术操作时也要时刻保持警惕,避免误伤肠管,以及由于显露困难造成粘连松解不完全。

放置第一个穿刺器时,可以选择在肠管不扩张处或远离原手术切口瘢痕处的地方,也可以通过超声或CT引导定位,还可以采用Hasson法,切开腹壁放置。

同时还要记住,术中一旦发现腹腔广泛粘连、显露困难,或者需要行肠切除的话,一定要及时中转开腹。

最后,再分享一些腔镜松解手术的注意点:

·探查顺序应该从梗阻远端空虚的肠管开始往近端搜索梗阻部位,而不是像开腹手术那样,从扩张的肠管开始寻找;

·松解粘连时要多采用「冷兵器」,少用超声刀或电钩等能量器械,以免由于热传导伤到肠壁,造成迟发性肠穿孔;

·区别对待「粘连」和「梗阻」,你做手术的目的是解除梗阻,对没有造成梗阻的粘连,通常不需要松解。

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