脑性耗盐综合征合并术中急性肾功能衰竭1例

2019-12-19 蒋小娟 张伟义 刘斌 四川大学学报(医学版)

患者,男,19岁,体质量55kg,因“头痛伴言语不清18h”入院。无明显诱因,无外伤及高血压病史。CT示:左侧顶颞叶团片状高密度影,多系血肿,约3.0 cm×4.1 cm,左侧脑室受压稍窄。余检查未见明显异常。诊断:①左侧顶颞叶脑出血;②脑血管畸形?

患者,男,19岁,体质量55kg,因“头痛伴言语不清18h”入院。无明显诱因,无外伤及高血压病史。CT示:左侧顶颞叶团片状高密度影,多系血肿,约3.0 cm×4.1 cm,左侧脑室受压稍窄。余检查未见明显异常。诊断:①左侧顶颞叶脑出血;②脑血管畸形?
 
患者入室心率113min-1,血压93/56mmHg(1mmHg=0.133kPa),术中见血肿深面有异常畸形血管团块,约1.5 cm×1.0 cm×1.0 cm,全麻下行“左侧顶颞叶畸形血管切除术”。插管后血气分析示:Na+118.7mmol/L,K+ 3.79 mmol/L,予3% NaCl 溶液(40mL/h)泵注;2 h 后:Na+ 115.6 mmol/L,K+6.06mmol/L,小便0mL,予速尿20mg、胰岛素8U、氢化可的松100mg静脉注射;3.5h后示:Na+124mmol/L,K+4.79mmol/L,尿素12.21mmol/L,肌酐613mL/min,尿素钠(BNP)33 463ng/L,入量2 500mL,出血100mL,小便15mL,继续输液补钠治疗。
 
术后第1天,尿量2 035mL,Na+127mmol/L,K+4.86mmol/L,尿素15.71mmol/L,肌酐759 μmol/min,BNP 31 128 ng/L;第3 天,尿量3 200mL,Na+ 147.5mmol/L,K+ 4.85mmol/L,尿素8.5mmol/L,肌酐100μmol/min,BNP 1 127ng/L;第4天顺利拔管。
 
讨论 
 
非创伤性动脉瘤引起蛛网膜下腔出血患者中枢性低血钠发生率达30%~50%,其中脑性耗盐综合征(CSWS)发生率22.9%~90.5%。CSWS是颅内病变诱发肾性盐耗引起的低血钠、容量减少、尿钠增加(>20mmol/L或>80mmol/24h)三联征。本例患者在颅内病变基础上发生严重低钠血症、容量减少(心率快血压低,提示血容量不足)。虽未查尿钠浓度,但诊断高度怀疑CSWS。CSWS本质为低容量性低钠血症,使用等渗或高渗液后症状会逐渐缓解。CSWS与血浆BNP升高水平相关,BNP可直接作用于肾小管,增加肾小球滤过率,对抗抗利尿激素(ADH)的作用,抑制肾素-血管紧张素Ⅱ-醛固酮,尿钠排泄增多。
 
本例患者多次血气示低血钠,积极补液及输注高渗盐水后,BNP明显下降,但血钠恢复缓慢。有文献报道盐皮质激素能阻止尿钠排出和渗透性利尿,激素治疗有积极作用。CSWS患者会合并尿素氮、肌酐以及血钾升高,但少有急性肾功能衰竭的报道。本例患者合并术中急性肾功能衰竭,考虑原因:①CSWS导致血容量不足,肾灌注降低;②短期重复造影检查(4d造影2次),肾内造影剂浓度增高,发生造影剂肾病;③大剂量甘露醇(甘露醇150g/d,连续6d),肾小管液渗透压上升,损伤肾小管上皮细胞,造成甘露醇肾病。对于CSWS患者,应警惕大剂量的造影剂和甘露醇所致的肾功能损害,重视水电解质的平衡,早期扩容补钠,加强肾功能的监护。
 
原始出处:

蒋小娟,张伟义,刘斌.脑性耗盐综合征合并术中急性肾功能衰竭1例报告[J].四川大学学报(医学版),2019,50(01):19.

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